18/01/2026
วัฒนธรรมของประเทศ (National culture) ส่งผลต่อวัฒนธรรมองค์กร (Organizational Culture) และส่งผลต่อการปฏิบัติของผู้ปฏิบัติงาน และความปลอดภัยของระบบงาน ได้ เช่น วัฒนธรรมการตรงต่อเวลา และการลงโทษผู้ทำผิดพลาดของญี่ปุ่น ส่งผลต่อการเกิดอุบัติเหตุ เช่น อุบัติเหตุรถไฟตกราง ที่เมือง Amagasaki ของญี่ปุ่นเมื่อวันที่ 25 เมษายน ปี พ.ศ. 2548 เมื่อคนขับรถไฟใช้ความเร็วเกินกำหนดในทางโค้ง ทำให้รถไฟตกราง มีผู้เสียชีวิต 107 คน เพราะคนขับ ทำเวลาช้าไป 90 วินาที จากสถานีที่ผ่านมา ทำให้ต้องชดเชยเวลาที่ช้าไป จึงขับใช้ความเร็วเกินกำหนด เราอาจสามารถพิจารณาการปฎิบัติของมนุษย์ ออกเป็น 2 มิติ คือ
1. เกิดจากความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error) จากปัจจัยเหตุของการเกิดความเครียด ความกดดัน กลัวการลงโทษของคนขับ เพราะเคยโดนลงโทษเมื่อ 10 เดือนก่อนหน้านี้จากการจอดรถเลยสถานี ทำให้คนขับเกิดความเครียด เร่งรีบ ขาดสมาธิ ทำให้ไม่ได้ Monitor ความเร็ว ณ จุดเกิดเหตุ ที่เป็นทางโค้ง ที่ใช้ความเร็วกว่า 116 กิโลเมตร/ชั่วโมง (ปกติ จำกัดความเร็วที่ 70 กิโลเมตร/ชั่วโมง ถ้าเกินกว่า 106 กิโลเมตร/ชั่วโมง รถจะตกราง)
2. เกิดจากการละเมิดกฎ (Violation) เมื่อคนขับตั้งใจและรู้ตัว ในการฝ่าฝืนกฏ ในการขับรถด้วยความเร็วเกินกว่ากำหนด เพราะเกิดจากการยอมรับการเบี่ยงเบนจากมาตรฐาน (Normalization of Deviance) การเร่งความความเร็วเพื่อชดเชยเวลาที่ล่าช้า โดยไม่คำนึงถึงความปลอดภัย ซึ่งได้รับการยอมรับในการปฎิบัติจนเป็นเรื่องปกติ จากบรรทัดฐานขององค์กรในการทำความเสี่ยงให้เป็นเรื่องปกติ ที่มาจากแรงกดดันของเป้าหมายที่เข้มงวดต่อการตรงต่อเวลาของรถไฟ ส่งผลทำให้คนขับสามารถละเมิดกฎได้ โดยขับด้วยความเร็วเกินกำหนดให้เป็นเรื่องปกติ โดยไม่ทักทวงหรือแก้ไขการละเมิดกฎ ดังกล่าว
สิ่งที่เราได้เรียนรู้จากเคสนี้
1. อุบัติเหตุรถไฟตกรางที่ Amagasaki เกิดจาก
ความล้มเหลวขององค์กรและระบบ
(Organization Failure)
2. วัฒนธรรมขององค์กร (Organizational Culture)
ส่งผลต่อค่านิยม ทัศนคติและการปฎิบัติของคน
3. การลงโทษผู้ปฎิบัติงานที่ทำผิดพลาดแล้ว เขาจะ
ไม่ทำความผิดพลาดอีก เป็นแนวคิดที่ผิด
4. มีปัจจัยมากมายในระบบที่ส่งผลต่อข้อจำกัดและ
ประสิทธิภาพในการทำงานของมนุษย์ (Human
Performance Limitations) เช่น ความ
เหนื่อยล้า ความเครียด ความกดดัน การขาด
สมาธิ เป็นต้น
5. เป้าหมายขององค์กรที่ขัดแย้งกันระหว่าง
Production และ Safety เป็นปัจจัยที่ส่งผลต่อ
การปฎิบัติของผู้ปฎิบัติงาน
6. การทำให้การเบี่ยงเบนจากมาตรฐานเป็นเรื่อง
ปกติ (Normalization of Deviance) เป็นความ
เสี่ยงขององค์กรเชิงระบบที่ต้องวิเคราะห์หาเหตุ
และแก้ไข
ขอขอบคุณภาพประกอบจาก Reddit