Jaramillo Pérez & Consultores Asociados

01/06/2013

02/02/2013

Jaramillo Pérez & Consultores Asociados

26/01/2013

Sector salud en Colombia 2013:
Claridad y pocos avances.

MÁS CLARIDAD Y POCOS AVANCES:

26/01/2013

SALUD EN COLOMBIA - MÁS CLARIDAD Y POCOS AVANCES:

Han mejorado los flujos financieros, los gobiernos locales comienzan a retomar el control y hay tres proyectos de ley promisorios, pero la crisis es estructural y seguirá golpeando en este 2013. Por qué estamos donde estamos y para dónde vamos.

Un sistema insostenible

Durante las discusiones previas a la aprobación de la ley 100 de 1993, analistas internacionales formularon un pronóstico pesimista: un sistema de salud fundamentado exclusivamente en la lógica del mercado — es decir, sobre la demanda y la utilización de servicios en forma ilimitada — tiende a explotar, porque a la larga resulta insostenible financieramente.

Los entes territoriales serían socios de las EPS–S. El experimento avanza con los modelos en Salud Capital en Bogotá y la EPS Mixta en Antioquia.

En efecto: los servicios de salud no funcionan como la sal u otros alimentos, cuyo consumo tiene un límite natural. Se parecen más a las corbatas en los hombres o a los zapatos en las mujeres, cuya demanda no tiene límite conocido.

Podría aducirse que la ausencia de enfermedad es un límite natural… pero cuando el Plan Obligatorio de Salud (POS) está definido como “un conjunto de 5.874 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios, y más de 730 medicamentos para la atención de toda y cualquier condición de salud, enfermedad o patología para usuarios de todas las edades” (ver definición oficial del Ministerio de Salud y Protección Social) y además existen más de 2.000 instituciones públicas y privadas interesadas en “vender” estos servicios como mercancías para poder subsistir, cubrir la nómina y generar utilidades, entonces la producción de servicios encierra un incentivo perverso que no necesariamente es producir salud. El problema se complica cuando el usuario cree erróneamente que un mayor consumo de medicamentos y de procedimientos garantiza una mejor salud.

Aun peor, cuando la demanda injustificada hace parte del “derecho a la salud” y entonces tiene su propio mecanismo de adquisición — llamado “derecho” — diferente del dinero y “tutelado” no solo por los jueces, sino por la propia Corte Constitucional.

De esta forma se cierra el círculo, virtuoso para unos y vicioso para otros: los oferentes no tienen límite para vender y los demandantes tampoco para consumir.

Cómo llegamos aquí

En la etapa inicial del sistema de aseguramiento, los usuarios no conocían sus derechos ni usaban la tutela. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) hicieron su agosto: casi todas se dedicaron a crear redes privadas de servicios de salud, gracias a las utilidades que dejaba la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Algunas lo hicieron a título institucional — como Saludcoop, que hizo lo menos malo — porque otras convirtieron a sus socios privados en prósperos empresarios de clínicas y comercializadores de medicamentos.

Bajo el régimen contributivo, la UPC subsidió de alguna forma a las empresas de medicina prepagada.

Pero el sistema ya maduró. Los derechohabientes aprendieron a pedir. Y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) aprendieron a vender. Hoy difícilmente las EPS generan utilidades, porque para bien o para mal el manejo por capitación de la salud, la existencia de un POS y los límites monetarios de la UPC ahora sí obligan a ejercer un severo control de costos.

Pero desde la ley 715 de 2001 a alguien se le ocurrió introducir el concepto de NO POS, avalado posteriormente como un derecho por la sentencia 760 de la Corte Constitucional. Fue como disparar la válvula de seguridad de una olla a presión: los recobros por estos conceptos llegaron súbitamente a 2,4 billones en 2010 y, tras ellos, la corrupción del régimen contributivo.

Entre tanto el régimen subsidiado — con un POS recortado a solo el 64 por ciento de los servicios — debió recurrir al uso indiscriminado de la tutela, creando un nuevo tipo de enfermedad: “la tutelitis”.

La crisis de la deuda

Los “paganinis” son finalmente los proveedores: la crisis reventó en la deuda impagable de las EPS con la red pública y privada de IPS, que algunos estiman en 6 billones si se suman otros acreedores menores:

Los servicios de salud funcionan como las corbatas en los hombres o a los zapatos en las mujeres: su demanda no tiene límite conocido.

-Las EPS del contributivo dicen que no pagan medio billón a los hospitales, porque a su turno el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) les debe 2,6 billones de pesos y que solo les pagará 0,4 billones;

-Las EPS–S (del régimen subsidiado) durante muchos años han señalado a los municipios como los culpables del infarto financiero: “los alcaldes son corruptos y se roban la plata. Por eso no pagamos. Hay que eliminar su intermediación: así todo se arreglará”, decían sus voceros.

Efectivamente, la ley 1438 de 2011 les hizo caso a las EPS–S y a sus asesores del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y del Banco Mundial (BM): estableció el giro directo del Fosyga a las EPS-S, sin pasar por el retén y el control de los municipios.

Pero ¡oh sorpresa! Una vez realizado el cruce de cuentas, se encontró que las EPS–S debían 2,1 billones de pesos a los hospitales, mientras que los municipios solo les debían 0,4 billones a las EPS.

La diferencia estaba debidamente guardada en las “cuentas maestras” de los Fondos Locales de Salud gracias, entre otras cosas, al control electrónico de la banca y a la buena gestión de las alcaldías, quienes en efecto habían puesto un sano retén a los pagos indebidos a las EPS-S.

De otra parte, si el paso de los recursos por los municipios era una intermediación innecesaria y costosa, también podía serlo su paso por las propias EPS. Durante la administración de Beatriz Londoño se logró que el Ministerio de Salud–Fosyga gire en forma directa a los hospitales hasta el 70 por ciento de los recursos.

En fin, se eliminó la intermediación municipal en forma total, en forma parcial la de las EPS–S y quedó abonado el terreno para una eventual retoma estatal de la gestión financiera.

Ganando plata a escondidas

Entonces, si los municipios solo deben 0,4 billones de pesos a las EPS-S, ¿qué pasó con los 1,7 billones restantes que deben las EPS-S a los hospitales? ¿Serán acaso “utilidades” retenidas por las EPS–S? ¿Si el Fosyga y los entes territoriales no les deben a las EPS-S, cómo han podido éstas acumular semejante deuda, sin respaldo, en menos de 10 años?

Al parecer, la explicación es sencilla: desde hace un buen tiempo las EPS-S no generan utilidades, pero esto tiene sin cuidado a sus socios privados. Como ellos aportaron un capital inicial, ahora exigen el derecho de red, es decir un cierto grado de integración vertical — proporcional a sus aportes de capital — lo cual les permite obtener las utilidades que no consiguen sus EPS–S. Se reflejan en los balances de sus IPS privadas y de sus comercializadoras de medicamentos.

De otra parte, mientras las facturas de las redes privadas de sus socios se pagan oportunamente, los afiliados subsidiados son atendidos especialmente en los hospitales públicos y en las ONG, cuyas facturas se acumulan.

En resumen: las deudas de las EPS–S — especialmente con las redes públicas y asimiladas — y las utilidades que han obtenido los socios privados de las EPS del Régimen Subsidiado, gracias al llamado “derecho de red”, son la misma cosa y ascienden a 1,7 billones de pesos.

Frente a semejante atraco, ¿qué dicen el gobierno y los organismos de control?

Regreso a los municipios

Conviene recordar que la gran reforma al sistema nacional de salud tiene su origen en el impulso a la descentralización de 1990, que otorgó un papel protagónico a los municipios. Luego, la Constitución de 1991 creó las fuentes del Sistema General de Participaciones, que canalizó el grueso de la financiación a la salud hacia los entes territoriales (departamentos y municipios).

Al principio, las EPS hicieron su agosto: casi todas se dedicaron a crear redes privadas de servicios de salud. Algunas lo hicieron a título institucional — como Saludcoop—
Foto: agaviria.blogspot.com

Poco después, la ley 100 de 1993 creó el régimen subsidiado de salud, pero solo logró financiar un 30 por ciento mediante fuentes nuevas. El resto debió ser aportado por los municipios y departamentos, así: un 50 por ciento con recursos del Sistema General de Participaciones y el otro 20 por ciento mediante un “esfuerzo propio” de las entidades territoriales.

Casi veinte años después, la ley 1438 de 2011 transformó a las entidades territoriales: de actores protagónicos pasaron a ser espectadores del régimen subsidiado. Pero en menos de dos años, ya quedó claro que los municipios quizás no eran tan malos administradores como se decía.

Por el contrario, las EPS–S convertidas en ruedas sueltas y sin control de los municipios, se revelan hoy como deudores insolventes y es preciso calificarlas: entre malas y muy malas.

La tendencia actual es “volver al origen” bajo otra modalidad: convirtiendo a los municipios, distritos y departamentos en socios de las EPS–S, tal como se experimenta actualmente con los modelos en Salud Capital en Bogotá y la EPS Mixta de Comfama– Medellín –Antioquia.

Este nuevo modelo de negocio supone organizar sociedades por acciones con sistemas de gestión privada y despolitizada, que evite impactos financieros negativos sobre los entes territoriales, como fue el caso de la quiebra de Cali Salud, de EPS Risaralda y de EPS Caldas.

Tres leyes necesarias

Como respuesta a la profunda crisis de la seguridad social han surgido grandes expectativas sobre el desenlace de tres proyectos de ley:

Una ley estatutaria que perfile mejor el derecho a la salud y lo meta en cintura, creando además mecanismos alternos a la tutela para garantizar su manejo técnico.
Una ley de corto plazo que aumente la liquidez de la red, utilizando los dineros atrapados en las cuentas maestras de los municipios por 1,7 billones pesos y en otras cuentas por 0,8 billones más.
Una ley ordinaria que rediseñe el sistema, dado el nuevo mecanismo financiero del régimen contributivo que acaba de adoptarse mediante la reforma tributaria, las experiencias del giro directo y la propuesta de rediseñar la participación de departamentos, distritos y municipios en el manejo del sector.
Amanecerá y veremos.

* Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue director administrativo de la Asamblea Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros y artículos especializados. [email protected]

26/01/2013

SALUD: ¿EL ESTADO DE OPINIÓN CONTRA URIBE?

Con sentido del humor, erudición y rigor, el experto autorizado critica por igual a defensores y a críticos de las reformas recientes - y de paso desnuda la figura del Estado de Opinión.

Si el "Estado de Derecho" debe adecuarse a lo que dice el "Estado de Opinión"... lógicamente todos los decretos de la Emergencia Social tendrán que derogarse porque así lo exigen las mayorías.
Pobre presidente Uribe, le pasa como a Joseph Ignace Guillotin: ¡es una víctima de su propio invento!

Genealogía de una gran idea

Pero para poder hablar con autoridad acerca del "Estado de Opinión" - vulgarmente conocido como "vox populi, vox Dei"- primeramente consulté lo dicho por el rector José Fernando Isaza y hallé que, según él, Barrabás quedó libre y Jesús condenado en virtud del "estado de opinión".

Entonces opté por desempolvar algunos libros y ojear a Nietzsche para ver si existía alguna relación entre el "superhombre" y el argumento de nuestro José Obdulio para justificar el "Estado de Opinión", aunque una mirada rápida a las elucubraciones de las cuales hablaba "Zaratustra" no pudo aclarar mis dudas.

Hurgué después en Las Reglas del Método Sociológico de Durkheim y encontré lo más parecido al "Estado de Opinión", dado que para el autor los "hechos sociológicos" son como cosas o estructuras de valores, lenguajes, actitudes y comportamientos, externas e impuestas pero internalizadas o introyectadas por los individuos, aceptadas así por las mayorías y que conforman la llamada "conciencia colectiva".

Por cierto: la conciencia colectiva existe como verdad "estocástica", esto es, como verdad probada por las encuestas y las probabilidades estadísticas, dentro de la llamada ley empírica del 80-20. Según esta ley, muy usada en las discusiones de cafetería, el que comulga con el 80% estaría dentro del "Estado de Opinión" y el que opina como el 20% , para desgracia del rector Isaza, pertenece a la minoría "anómica" o sin norma, que bien puede ser una minoría delincuencial o perversa, antinatural, rebelde o desadaptada. (No logré entender bien si, en la terminología de Durkheim, los "alienados" son los del grupo del 80 o los del 20. Lo que sí se deduce bien y claramente es que los del grupo minoritario son simplemente unos "locos" con serias tendencias al suicidio).

Un dilema en la casa de Nari

Con estas investigaciones, por cierto con una profundidad a vuelo de pájaro, de seguro me habría ganado el puesto que dejó vacante José Obdulio en la casa de "Nari", de no ser porque a renglón seguido me di cuenta que el 80% o más de la población está contra los decretos de salud en la Emergencia Social y que por lo tanto el Presidente, su Ministro y sus "teresas tonos" están en medio de una gran "encrucijada del alma": Si siguen defendiendo la supremacía del "Estado de opinión" sobre el "Estado de derecho" deberán derogar los decretos de salud. Y si por el contrario mantienen los decretos -porque, como en "El Show", se deben continuar- pues están afirmando que las mayorías están equivocadas porque son ignorantes y que el "Estado de opinión" no es correcto y por lo tanto las masas ululantes pueden andar erradas por no entender a los divinos tecnócratas.

En este último caso al Presidente y su estrecho séquito de sabios les corresponderá ocupar (y desde ya lo ocupan) el ominoso lugar del 20 %, o sea el de los locos, que hasta ahora parecería inexpugnable y sólo apto para los que no queremos la reelección. Paradójicamente nos tocará desde nuestro cuchitril, o pequeño manicomio del 20, darles la bienvenida y decirles "viste muchacho, no siempre las masas tienen la razón".

No obstante el muchacho Presidente se resiste a creer que la cosa sea así y simplemente dice que es un problema de "pedagogía" y que si lo dejan dictar clase por televisión él reconstruirá la "conciencia colectiva" preconizada por Durkheim pero en su beneficio. Desafortunadamente el Procurador, en un extraño arrebato, se lo prohibió y le asignó el espacio del 20% de los incomprendidos de la sociedad como "casa por cárcel".

El derroche de ignorancia

En la literatura económica especializada es común encontrar que el mercado de la salud es imperfecto debido, entre otras causas, a la existencia de "asimetría en la información" puesto que el médico sabe y el paciente es por definición un ignorante de la ciencia médica, de suerte que el Doctor puede recetar o decidir lo que quiera. Allí no cabe la soberanía del consumidor.

Pero el sistema financiero y administrativo de la salud opera con igual o quizás con mayor complejidad. Algunos de nosotros, sin mucho éxito, nos hemos pasado veinte años tratando de entenderlo y sin embargo, para nuestra sorpresa en estos días, hemos oído a una pléyade de expertos que sin pena y con gran desparpajo dicen unas cuantas tonterías (por decir lo menos). Esto me hace pensar que la Emergencia Social ha tenido un efecto de catarsis y ha motivado el máximo derroche de ignorancia concebible, de manera que en esta ocasión se ha creado un nuevo "estado de opinión" pero en contra de El Principito que nos gobierna.

Un columnista galán

Por ejemplo el destacado ex ministro Galán, a quien mucho respetamos, no vaciló en tomar la analogía de Mockus y decir que en esta emergencia "todos ponen". Como bien lo sabemos y lo dijimos muchos de nosotros: los usuarios pondrán hasta sus cesantías, los médicos pagarán multas, el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) pagará por más cobertura, los municipios pierden el manejo de 7 billones de pesos, los hospitales en muchos casos deberán rematar sus tiestos y hasta los surafricanos aportarán a la fiesta (incluso la señora felina doña Emilce y sus socios también resultaron ejecutados) pero la pregunta clave para que el galante columnista se luzca en la próxima es: ¿Qué ponen las EPS?

¡Arriba el impuesto al vicio!

Yo creo que los 750 o los 1.200 millones de pesos denunciados por Vargas Lleras, que para envidia nuestra se ganaron los consultores de la reforma no se perdieron del todo.

Yo defiendo los impuestos al vicio como fuente financiera de la salud en contra de lo dicho por el coro de los colegas que en los años 60 hubiéramos llamado "economistas pequeñoburgueses", que de un día para otro han resultado aliados con los monopolios extranjeros, con los políticos corruptos y con los mafiosos en trance de legalización.

En primer lugar porque los impuestos al consumo (IVA y similares) son una restricción al vicio aunque -lamentablemente para la salud pública- no sean un método lo suficientemente efectivo puesto que el impuesto de 25% al consumo y el 25% del IVA adicional al aguardiente, el ron y el whisky no parecen reflejarse en un número menor de borrachitos o en que vaya en picada la cantidad de accidentes y emergencias hospitalarias.

En segundo lugar, ¿qué tal que un día consigamos, y ojala así ocurra, según aconsejaba Milton Friedman, legalizar la coca, la ma*****na y otras cuantas porquerías de esas? ¿Será que los "economistas científicos" aplaudirán la legalización sin impuestos indirectos -porque "esos impuestos son regresivos"? (¿será que aplaudirá Pablo en su tumba?).

¿Cuál impuesto regresivo?

De otra parte, hasta donde sabemos, los pobres apuestan "chance" hasta los mil o los dos mil pesos, la clase media apuesta en promedio cinco mil pesos (y por eso el baloto vale eso) mientras que los estratos altos compran muchos balotos y apuestan en los casinos cientos de miles. Si todos pagan el 16% de IVA ¿dónde está la regresividad?

Así mismo en materia de cerveza (sin mencionar los ci*******os) los que nos creíamos ricos hasta hace poco pagábamos el 16% por la Heineken, ahora con la crisis nos tuvimos que bajar a la Club, pero los boyacenses toman Águila que es mas baratica, igual los campesinos antioqueños la Pilsen y los costeños prefieren la Polar y cada uno paga el 16% que se merece (excepto si la Polar es de contrabando) no por alimentarse con cebada como dice Bavaria sino por echar "barriga" - y aunque para bajarla en ocasiones se requieran las famosas "prestaciones excepcionales de salud". La regresividad parece que está en la página 243 del manual de economía de Samuelson.

Del cielo, del in****no y de la tierra

Para terminar es curioso anotar que la salud primero se financió gracias a Dios, pues las almas piadosas dejaban sus herencias y hacían todo tipo de contribuciones a los hospitales pensando en disminuir las p***s del purgatorio. Cuando esto fue insuficiente al Diablo le tocó contribuir estimulando los vicios (ci******lo, licor, juego y cerveza) y haciendo pagar impuestos indirectos. Luego, desde los años 60, el Estado asumió la obligación con cargo a los impuestos generales (el Situado Fiscal y ahora el Sistema General de Participaciones). Finalmente la economía de mercado entró a aportar primero las contribuciones obrero-patronales gracias a la formalización de las empresas y luego las primas complementarias de la medicina prepagada, los seguros y el hasta el gasto de bolsillo (sustituido en buena parte por la universalización del aseguramiento).

La propuesta sabia no es acabar con alguna fuente financiera de la salud y menos ahora que tenemos un enviado de Dios en la Presidencia y que quizás sea capaz de reactivar las donaciones de los ricos -donaciones que están de capa caída desde que Nietzsche empezó a hablar de la muerte de Dios.

Lo importante

En lo que a mí concierne tengo un pie apoyando algunas medidas de la emergencia económica -sobre todo las financieras, me preocupa lo que deroguen los políticos en el Congreso con el apoyo de los economistas pequeñoburgueses- y con el otro estoy dándole patadas a otros decretos que afectan el derecho a la salud. Pero creo que lo más importante de los resultados imprevistos de la Emergencia Social es que exige restablecer el "estado de derecho" y acabar de una vez por todas con la supuesta sabiduría y supremacía del "estado de opinión".

26/01/2013

Un análisis del proyecto de Reforma del Sistema de Salud que cursa en el Congreso y que cobija casi todos sus aspectos críticos. La nueva ley implicaría avances importantes pero no deja de ser un maquillaje.

El contexto

El nuevo proyecto de reforma de la salud radicado por Dilian Francisca Toro, detrás del cual están las ideas y preferencias del gobierno, llega en un momento en que la cobertura del seguro es casi universal pero el acceso y calidad de los servicios deja mucho qué desear.

Preocupa la forma de sostener el sistema en términos financieros debido a la exagerada demanda de los denominados servicios "No-POS" es decir de aquellas tecnologías y medicamentos que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). No obstante hay que señalar que el proyecto subraya la búsqueda de la eficiencia, la eficacia y la sostenibilidad del sistema mediante el fortalecimiento de la atención primaria (léase prevención y promoción) y la introducción de sistemas de monitoreo de costos y controles técnico-científicos, en la selección y autorización de tecnologías y medicamentos utilizados en los tratamientos de la enfermedad.

Los principios

En la declaración de principios se retoma la triada de eficiencia, universalidad y solidaridad proclamada por la Constitución en su artículo 48 pero se agregan otros:

- Integralidad: evita la suspicacia de estar buscando un recorte del POS;

- Progresividad: señala que no todo es posible para todos desde el principio;

- Equidad: parodiando la vieja consigna del socialismo utópico, precisa que "a cada quien según su necesidad y de cada cual según su capacidad";

- Pertinencia: ordena que las intervenciones en salud tengan las condiciones técnicas, científicas, financieras y organizacionales del sistema;

- Intersectorialidad, Unidad y Participación: ponen de presente que el problema de la salud no es sólo de los médicos, los hospitales y las entidades prestadoras del servicio sino de la sociedad en su conjunto y sus instituciones.

En el debate parlamentario será necesario abogar por la introducción explícita del principio de la Calidad, puesto que hay problemas graves en la atención de la maternidad y de algunas enfermedades que pueden prevenirse y que son de interés en salud pública. Así mismo, hay limitaciones en el acceso a medicamentos básicos y preocupan los indicadores de rechazos de las solicitudes de servicios.

Rectoría y responsabilidad

En el capítulo primero se dice nuevamente que la salud y la seguridad social, pese a su amplia privatización, son un servicio público bajo vigilancia y control del Estado. Pero hay novedades:

- El Estado será responsable del control casi "policíaco" del uso de esos servicios;

- Habrá sistemas de observación y monitoreo, con metodologías comunes de acción, reportes obligatorios por parte de los actores, y sanciones para quienes incumplan esa obligación, que llegan inclusive a la pérdida de la licencia de funcionamiento;

- Se buscará ante todo poner las bases ciertas y suficientes para diseñar y controlar el contenido del POS y evitar su desbordamiento mediante la "tutelitis" o uso indebido de las autorizaciones de los Comités Técnicos Científicos (CTC).

A diferencia de la "emergencia social", que pretendió criminalizar a los médicos por el uso indebido de los servicios cuando afectaba la estabilidad del sistema, el proyecto descarga la responsabilidad y las sanciones en las instituciones, especialmente en las Empresas Prestadoras de Salud, EPS, y en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS.

Con este enfoque se busca además desarrollar y ponerle dientes al artículo 2º de la ley 1122[1], propuesto por el senador Jorge Ballesteros, que exige una evaluación por "resultados en salud", con la que se desactive el incentivo perverso de la exclusiva búsqueda de "rentabilidad económica".

La atención primaria

El capítulo II del proyecto de ley resucita el concepto de "Atención Primaria", el cual se había proclamado en la célebre declaración de Alma Ata en 1978: "La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autoconfianza y autodeterminación".

A pesar de su importancia, dicho concepto fue ignorado en la ley 100 y en las que le siguieron, como la 715 y la 1122. En su nueva versión incorpora la definición de salud pública de la Ley 1122, el plan de atención básica de la ley 100, y en general la prevención y promoción de salud.

Desde el punto de vista de la organización, propone crear un Consejo Nacional de Atención Primaria y Consejos Territoriales que sustituirán a los del Sistema General de Seguridad Social creados por ley 100. Estos consejos estarán integrados por ministerios tan disímiles como el del Interior o el de Agricultura, por universidades y por el SENA en el territorio nacional, y por corporaciones regionales de desarrollo. Brilla por su ausencia una representación adecuada del sector privado, especialmente del empresarial en cuanto puede ser responsable de la contaminación del medio ambiente, o proveedor de servicios de salud con sus programas de "responsabilidad social empresarial".

Otra de las ideas que resucita en el proyecto de ley es la creación de "Equipos Básicos de Atención Primaria en Salud", EBAPS, que se habían creado y regulado en el Decreto 1762 de 1990. La novedad consiste en que ahora se obliga a las EPS y a las Empresas del estado en Salud (ESES) a crearlos y lo que es más importante a financiarlos, de común acuerdo con los municipios.

En el debate parlamentario será necesario incorporar el sector privado a los organismos de Atención Primaria, con particular énfasis en las empresas mineras, que deben pagar impuestos compensatorios por la contaminación y el daño ecológico ocasionado, o compensar el costo social con planes de "responsabilidad social empresarial" en beneficio de la comunidad bajo el principio según el cual "el que contamina paga"[2].

El aseguramiento

El concepto de aseguramiento que maneja el nuevo proyecto de ley es compresivo:

- Incluye la administración de los riesgos financieros, propio de los sistemas de seguridad;

- Incluye la administración de los "riesgos de salud", dándole a las EPS una responsabilidad activa en la prevención;

- Exige que el aseguramiento responda por los servicios individuales y articulados con la "atención primaria", que, como se dijo, incluye las actividades preventivas y promocionales individuales y colectivas;

- Hace responsable al asegurador de la calidad, acceso y oportunidad de los servicios.

La definición de aseguramiento se mueve dentro de la concepción moderna según la cual la EPS debe representar los intereses del afiliado frente al prestador, dentro de la relación agente-principal, más aun cuando la asimetría en la información sobre los tratamientos, medicamentos y sus tecnologías requiere de un asesoramiento especializado a los usuarios.

El proyecto reafirma la obligatoriedad de toda persona de estar afiliada al sistema y propone generalizar la "portabilidad nacional" del aseguramiento, incluyendo un sistema de tarifas de reembolso cuando el afiliado deba recurrir a una IPS por fuera de la red.

Es de recordar que la propuesta de la "portabilidad nacional" fue una de las banderas del proyecto presentado por el senador Ballesteros para la ley 1122. El ministro de entonces se opuso a la inclusión de la norma y limitó la afiliación de la población desplazada a una determinada EPS.

De otra parte se facilita la movilidad entre regímenes de tal manera que los trabajadores puedan fluir fácilmente del subsidiado al contributivo y regresar cuando fuere necesario. Para tal efecto se introduce un sistema de cotización sin cambiar de EPS e incluso se crea uno de compensación especial dentro de la cuenta de solidaridad, lo cual en la práctica significa delegar la gestión del régimen contributivo en las EPS que hasta ahora solo manejaban el Régimen Subsidiado.

En sentido contrario se autoriza a las EPS del Contributivo a manejar un Régimen de Subsidios nuevo y especial, es decir "a la cotización" para los trabajadores que pierden el empleo y pertenecen a los niveles I, II, y III del SISBÉN.

Límite a las ganancias

Como novedad, el proyecto limita no sólo la "rentabilidad de las EPS" sino de las Asociaciones de Riesgos Profesionales, ARP, y de las mismas IPS-ESE, creando niveles mínimos de gasto en salud. Propone, además, aplicar al régimen contributivo y a las ARP la norma vigente para el Régimen Subsidiado, según la cual sólo el ocho por ciento de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, se puede aplicar a gastos de administración y a los eventuales "rendimientos". No obstante, cuando el gasto en salud deje algún excedente gracias a la eficiencia (que antes era igual a utilidad bruta), se debe reinvertir en reservas o en infraestructura. De paso esta alternativa zanjaría el conflicto entre la Superintendencia de Salud y la EPS SALUDCOOP, dejando la contienda en tablas.

Las nuevas EPS

- Como se dijo, podrán operar los regímenes contributivo y subsidiado, para lo cual se homologarán los requisitos, convirtiéndolas en EPS Integrales o Mixtas;

- Se les asignan funciones explícitas en el manejo de la "atención primaria" y por lo tanto responsabilidades en materia de "Salud Pública";

- Se les otorgan funciones taxativas en materia de información dentro del sistema general de monitoreo en el uso de servicios, con sanciones por incumplimiento de esa tarea;

- Se les prohíbe explícitamente no sólo impedir el traslado de sus afiliados entre ellas sino entre regímenes.

Es de observar que las nuevas restricciones a la "rentabilidad" de las EPS facilitan el desarrollo de las EPS "sin ánimo de lucro" y limitan el interés de participación del sector privado lucrativo.

El Plan Obligatorio de Salud

El proyecto conserva la integralidad del POS, despejando las dudas sembradas por la "emergencia social" que pretendió reducirlo a un denominado "Plan Básico", recortando sus niveles de atención. No obstante:

- Se exige que esté debidamente articulado a los planes colectivos de prevención y promoción, rompiendo la antinomia POS-PAB (Plan de Atención Básica) característica de la Ley 100;

- Se subraya que su diseño esté atado a prioridades;

- Se pide que se inscriba dentro de la estrategia de Atención Primaria y Acción Intersectorial;

- Se recomienda que esté diseñado de acuerdo con la "evaluación tecnológica";

- Se decide que su ejecución esté adecuadamente monitoreada y sometida a evaluación por resultados, siguiendo la lógica del artículo 2º de la ley 1122.

La arquitectura del POS seguirá sometida a la metodología que señale la Comisión de Regulación en Salud, CRES, actualizándose cada año con excepción del primero, en el cual estará intervenida por el Ministerio.

El proyecto no modifica la metodología para redefinir el POS que continúa siendo una "lista de mercado" donde se agregan intervenciones, medicamentos, actividades y procedimientos (MAPIPOS). Esta metodología tiene el inconveniente de que permite confundir "el derecho a la salud" con el derecho a usar un listado de prestaciones, y no a g***r en forma efectiva de un buen estado físico, psicológico y social que es el verdadero sentido de la salud. De paso el sistema de "lista de prestaciones" puede inducir a la perversión de no usar los procedimientos y medicamentos del listado que están financiados por la UPC y a preferir los que están excluidos pero cuyo pago se pueden exigir directamente al Estado, propiciando al abuso, la ambición desmedida de rentabilidad y la insostenibilidad sistemática del sistema.

No obstante el proyecto deja abierta una puerta para que opcionalmente el POS se defina mediante la adopción de guías y normas técnicas, articuladas en los denominados "conjuntos de atención", una metodología propiciada por la Organización Panamericana de la Salud, OPS, que se basaría en la evidencia científica, con lo cual se simplificaría la presentación y manejo del POS y se ampliaría su cobertura, profundidad y eficacia.

El NO-POS

El proyecto define el NO-POS de la siguiente manera: "Se denominarán prestaciones excluidas del plan obligatorio de salud (No POS), a aquellas que estando excluidas del Plan Obligatorio de Salud, se requieran de manera excepcional para conjurar un peligro grave e inminente contra la vida de las personas, que sea valorado y autorizado por los Comités Técnicos Científicos, de conformidad con los principios y reglas establecidos en la presente Ley".

Dado que el recobro de las prestaciones excluidas se ha convertido en un trámite sujeto a una negociación engorrosa y a reales abusos y malos entendidos, el proyecto de ley propone sustituir el sistema "de recobros" por otro de "pagos contingentes" o, mejor, de "prepagos" por parte del Fondo de Seguridad Social y Garantías, FOSYGA a las EPS de acuerdo con un cálculo periódico de siniestralidad.

El precio de los medicamentos para los "pagos o prepagos contingentes" se establecerá según los resultados del sistema de negociación nacional de medicamentos, que consultaría precios en América Latina. Se asignan además recursos especiales para la financiación del antiguo NO-POS procedentes de juegos de azar y de uno de los cuatro puntos porcentuales de la nómina que hoy reciben las cajas de compensación.

Este punto sin duda será uno de los más polémicos en el trámite del proyecto de ley, no sólo porque el abuso y/o caída de la financiación del NO-POS ha sido el campanazo de alarma sobre los riesgos para la sostenibilidad financiera del sistema, sino porque la forma propuesta para financiarlo dentro del régimen contributivo no cuenta con un fácil consenso, dada la afectación que se haría a los recursos de las Cajas de Compensación Familiar, CCF, y su posible impacto en la derrumbe de financiación del Régimen Subsidiado.

De otra parte existen propuestas para hacer desaparecer el concepto de NO-POS y sencillamente definir el POS como plan integral con todo tipo de prestaciones y limitado únicamente por exclusiones taxativamente fijadas en la ley (como ocurría en el antiguo ISS), dejando que la suficiencia de la UPC se maneje mediante la autorregulación de los aseguradores.

En otras palabras, respetando la autonomía médica, se dejarían utilizar libremente las diversas tecnologías y medicamentos sin necesidad de hacer restricciones de orden administrativo, transfiriendo el riesgo a los aseguradores en la selección de las tecnologías y medicamentos más eficaces y económicos, garantizando al mismo tiempo el mejor uso y la suficiencia de la UPC y eliminando el sistema de recobros por fuera de la unidad de pago autorizada.

La atención de alto costo

Dice el proyecto de ley: "Se definen como enfermedades de Alto Costo aquellas que requieren atenciones de alta complejidad técnica, que ocasionan grandes desviaciones en el comportamiento de los costos de los servicios de salud, elevado gasto de bolsillo para las familias afectadas y que son generalmente crónicas, degenerativas y potencialmente letales".

Algunos piensan en forma equivocada que el NO-POS se refiere a la atención de enfermedades de alto costo, pero eso no es cierto. Desde la expedición de la ley hasta hoy la atención de las enfermedades catastróficas o de alto costo está debidamente protegida por el POS, y aquellas taxativamente enumeradas. Tienen además una forma de financiación específica, "el reaseguro". Mediante este procedimiento todas las EPS del régimen contributivo o del subsidiado deben adquirir un seguro en una aseguradora ordinaria, con recursos de la UPC, para cubrir los costos de estas enfermedades.

El problema surgió cuando la atención de enfermos de alto costo se concentró en algunas entidades como el ISS. Ello obligó a repensar el sistema de aseguramiento, pues los que tenían más enfermos obviamente tenían que pagar más, con el agravante de que su capacidad de recobro no siempre era la más eficiente. En consecuencia, de unos años para acá se ha venido entregando una UPC especial proporcional al número de enfermos de alto costo de cada EPS, dejando a cada una escoger el mejor método para cubrir los excedentes no cubiertos.

No obstante el sistema sigue siendo inequitativo para las EPS, que hoy concentran los altos costos. Para cubrir los costos de algunas enfermedades, como las que requieren una diálisis permanente, se ha debido crear una cuenta especial alimentada por aportes de las EPS.

El proyecto de ley propone modificar la ley 1122 así:

"ARTÍCULO 19. ASEGURAMIENTO DEL ALTO COSTO. Para la atención de enfermedades de alto costo las entidades promotoras de salud contratarán el reaseguro o responderán, directa o colectivamente por dicho riesgo, de conformidad con la reglamentación que sobre la materia expida el Gobierno Nacional y la actualmente vigente, decretos 2699 de 2007 y 3511 de 2099 del Ministerio de la Protección Social. Para la atención de enfermedades de elevada costo-efectividad y beneficio a largo plazo, como el trasplante de órganos, se podrá constituir un fondo de liquidez que permita el pago anticipado de estos procedimientos en el Régimen contributivo y subsidiado que será amortizado progresivamente durante el término que determine los estudios técnicos correspondientes.

El debate parlamentario sobre el proyecto de ley deberá examinar la conveniencia de crear un fondo de segundo piso, alimentado con aportes de las EPS, administrado por ellas mismas y que financie no sólo la atención sino también la prevención de las enfermedades de alto costo, para favorecer la dispersión del riesgo financiero entre todas los cotizantes, evitando su concentración, lo que amenazaría la sostenibilidad financiera de las nuevas EPS.

Sistema de evaluación y control tecnológico

Como se dijo, el proyecto deja abierta la puerta para los recobros del NO-POS, ahora denominados "pagos contingentes" por "prestaciones excluidas", pero propone cerrar la puerta del abuso y el derroche mediante un sistema de evaluación y seguimiento de tecnologías, intervenciones y procedimientos del cual forman parte un Consejo Nacional, un comité ejecutivo, una comisión de consulta ciudadana, unas salas especializadas y unos grupos temáticos de trabajo cuyo producto final será elaborar "guías de práctica clínicas, que se realizará bajo metodologías estandarizadas e idóneas, que permitan identificar y recomendar las mejores prácticas disponibles, de acuerdo a la tecnología y la situación de desarrollo propia del país" (Artículo 68) y que "podrán elevar a reglamentos obligatorios, con carácter vinculante, las normas o partes de las misma que se considere pertinente, por razones de seguridad, costo efectividad, eficacia o impacto en la sostenibilidad del sistema" (Artículo 69).

Estas guías y reglamentos regularán por vía administrativa a las EPS-IPS y a los comités técnico-científicos, e incluso condicionarán las decisiones del poder judicial frente a las tutelas.

Financiación

El proyecto no crea nuevas fuentes de recursos pero sí mecanismos para controlar el exceso de gasto en tecnología y medicamentos, y reasigna las fuentes existentes, sobre todo las creadas por la ley 1393, a las prioridades determinadas por la Corte Constitucional, es decir a la unificación de los planes de beneficios.

Adicionalmente a las insuficiencias que podrían generar estos recursos, se programan aportes complementarios del Presupuesto General de la Nación, que irán desde los 923 mil millones de pesos del año 2011 hasta los 2,7 billones del 2015, en sustitución del incumplido "pari passu" (o cofinanciación automática por parte del Estado que preveía la Ley 100).

De otra parte, se regula la transformación de subsidios de oferta en demanda, con miras a unificar los planes de beneficios. Para el caso del Sistema General de Participación en salud se ordena dejar un 10 por ciento para salud pública y el otro 10 por ciento para subsidios de oferta, es decir para trasferencias directas a los hospitales.

Recentralización de recursos

El proyecto de ley insiste en crear un fondo nacional que centralice los recursos del régimen subsidiado:

"El Ministerio de la Protección Social constituirá un patrimonio autónomo mediante un administrador fiduciario, en el cual se recaudarán los recursos que financian y cofinancian el Régimen Subsidiado de Salud, de acuerdo con la reglamentación que para el efecto expida el Gobierno Nacional. En el patrimonio autónomo habrá una cuenta individual por cada distrito, municipio y departamento, en las cuales se registrarán los valores provenientes de los recursos de que trata el inciso anterior, cuyos titulares son las entidades territoriales, las cuales deberán presupuestarlos y ejecutarlos sin situación de fondos. El administrador fiduciario del patrimonio autónomo girará directamente estos recursos a las entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, según el número de los afiliados que tengan registrados y validados mediante el instrumento definido por el Ministerio de la Protección Social para tal efecto, o a las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, de conformidad con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional".

El sistema centralizado pretende mejorar el flujo de recursos a costa de despojar a los municipios de la gestión y control de los procesos de contratación y pago. No todos los expertos están de acuerdo en que centralizar aumente la agilidad. Recientes intentos de centralizar mediante decretos los sistemas de información y pago, causaron el efecto contrario. Más aún, la viabilidad constitucional de estas medidas no está claramente establecida, y no hay concertación con las Federaciones de municipios y departamentos.

En el debate parlamentario tendrán que consultarse otras alternativas de agilización del flujo de recursos.

Contratación de servicios

Los hospitales públicos pueden estar tranquilos porque se revirtió la norma lesiva de la "emergencia social". El proyecto de ley les devuelve el privilegio de contratar en forma obligatoria al menos el 60 por ciento del gasto en salud en el Régimen Subsidiado para atender cualquiera de los niveles de atención.

El proyecto autoriza y limita los contratos por el método de capitación a los servicios de baja y mediana complejidad, evitando la transferencia del riesgo general del asegurador al prestador. De otra parte, "se excluyen del mecanismo de contratación por capitación las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública que deben hacerse bajo un esquema de inducción de la demanda, de acuerdo con la normatividad vigente". Tal medida se justifica para mejorar la obligatoriedad y cumplimiento de estas actividades prioritarias en materia de prevención, que como se sabe no tienen demanda espontánea en la población y por lo general son "cobradas" por las IPS pero "no son prestadas" en forma efectiva.

Presentación de facturas

Nuevamente se corrige y adiciona la ley 1122, en el manejo de las facturas, para agilizar el flujo de los recursos entre EPS e IPS tratando de prohibir las triquiñuelas usadas para retener y demorar los pagos a los hospitales. Se establece una prioridad en el pago para entidades de alta complejidad y un sistema de monitoreo que permita aplicar sanciones a los morosos. No obstante, parece lejana la posibilidad de pagar los dos billones de pesos, o más, que aseguradores, FOSYGA y entidades territoriales les deben a los hospitales.

Redes de servicios

"La Red de servicios de salud -dice el Proyecto- se define como un conjunto coordinado de unidades prestadoras de servicios, jerarquizadas y organizadas, de distinta capacidad de resolución, ubicadas en un espacio geográfico e interrelacionadas funcionalmente, con el objeto de coordinar la prestación de servicios y la gestión clínica, con apoyo de normas operacionales, un sistema de referencia y contra referencia, sistemas de información, y recursos logísticos de coordinación, de tal forma que en su conjunto ofrecen una respuesta adecuada a las necesidades de la población."

Se hace responsables a las EPS de organizar las redes, pero también se autoriza a las Empresas Sociales del Estado a organizase en red e inclusive permite formas especiales de coordinación entre ellas. La red buscará optimizar la utilización del portafolio de servicios de cada hospital y mejorar la eficiencia precisando los sistemas de acceso por vía del primer nivel de atención, además de fortalecer los sistemas de referencia y contra referencia.

Lo novedoso es que se permitiría a los hospitales pequeños a intervenir como terceros en parte de la gestión administrativa, propiciando formas de "out sourcing social".

Atención de urgencias

El proyecto ajusta las normas y sanciones para fortalecer la atención de urgencias: "La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas independientemente de su capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato, orden previa ni exigencia de pago previo o la suscripción de cualquier título valor que garantice el pago. Las EPS en relación con sus afiliados o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar el pago de servicios a las IPS públicas o privadas, cuando estén causados por este servicio, aún sin que medie contrato. Si la desatención es causa directa de la muerte del paciente y es responsabilidad de la Entidad, la Superintendencia Nacional de Salud podrá ejercer la intervención forzosa administrativa para administrar la entidad causante de la desatención".

Defensor del usuario

Se retoma y se le da más fuerza (más dientes) a la presencia de un "defensor del usuario", que existía desde la ley 1122: "Cada EPS del sistema general de seguridad social en salud contará con un defensor del usuario que será nombrado por el Superintendente Nacional de Salud, actuará a nivel nacional como representante de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y será su vocero ante las entidades aseguradoras y los entes territoriales. El Defensor del Usuario de la Salud gestionará y resolverá quejas, reclamaciones y sugerencias relacionadas con los derechos y obligaciones de los usuarios en la prestación de servicios.

"Las decisiones de esta nueva instancia tendrán valor vinculante, y les estará prohibido a las entidades de aseguramiento desconocer su pronunciamiento o decisión, so pena de hacerse acreedores a las sanciones establecidas por los organismos de control, por el incumplimiento de las funciones que deben desempeñar las EPS, de acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional al respecto".

Sobra decir que esta propuesta debería ser complementada con una más efectiva participación de la comunidad. Al menos se debería establecer que los usuarios elijan una terca para que de ella la Superintendencia escoja quién habrá de ser el defensor.

Descentralización de SUPERSALUD

Una gran novedad en el proyecto de ley es la descentralización de la SUPERSALUD. Para tal efecto se solicitan facultades extraordinarias por seis meses para diseñar un sistema de intendencias regionales que se encarguen de dirimir los conflictos entre actores.

Lucha contra la corrupción

Se establece un sistema de indicadores de riesgo para identificar eventos sospechosos, de manera que se puedan introducir los controles preventivos del caso. Dicho sistema estará alimentado por la información que recoja las denuncias. No sobra recordar que el sector salud ha sido una fuente financiera del paramilitarismo y que en un determinado momento el gobierno propuso perseguir a los corruptos en salud equiparándolos a los "terroristas".

Procedimientos y multas

El proyecto establece un procedimiento abreviado para la imposición de sanciones, identifica un listado de conductas punibles y determina multas hasta por 5.000 salarios mininos mensuales para los infractores.

Conclusión

El proyecto no propone un cambio estructural del sistema aunque es un buen intento de maquillaje... pero maquillaje al fin de cuentas.

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Notas de pie de página

[1] Ley 1122 Artículo 2°: Evaluación por resultados. El Ministerio de la Protección Social, como órgano rector del sistema, establecerá dentro de los seis meses posteriores a la entrada en vigencia de la presente ley los mecanismos que permitan la evaluación a través de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de todos los actores que operan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Ministerio, como resultado de esta evaluación, podrá definir estímulos o exigir, entre otras, la firma de un convenio de cumplimiento, y si es del caso, solicitará a la Superintendencia Nacional de Salud suspender en forma cautelar la administración de los recursos públicos, hasta por un año de la respectiva entidad. Cuando las entidades municipales no cumplan con los indicadores de que trata este artículo, los departamentos asumirán su administración durante el tiempo cautelar que se defina. Cuando sean los Departamentos u otras entidades del sector de la salud, los que incumplen con los indicadores, la administración cautelar estará a cargo del Ministerio de la Protección Social o quien este designe. Si hay reincidencia, previo informe del Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud evaluará y podrá imponer las sanciones establecidas en la ley. Respecto de las Empresas Sociales del Estado, ESE, los indicadores tendrán en cuenta la rentabilidad social, las condiciones de atención y hospitalización, cobertura, aplicación de estándares internacionales sobre contratación de profesionales en las áreas de la salud para la atención de pacientes, niveles de especialización, estabilidad laboral de sus servidores y acatamiento a las normas de trabajo.

[2] Estos pagos son denominados impuestos "pigounianos". Arthur Cecil Pigou (Ryde, 1877 - Cambridge, 1959), fue bien conocido por sus trabajos en economía del bienestar.