メディカルブレイン

07/02/2018

2018年度診療報酬改定の詳細が決定
2018年度改定における改定率は、技術料に当たる本体部分がプラス0.55％で、国費ベースで600億円程度の引き上げとなった（関連記事：診療報酬改定率、本体は0.55％の引き上げ）。本体部分がプラス0.49％、国費ベースで500億円程度の引き上げとなった2016年度改定を上回る財源を確保した。
　2018年度改定では、基本方針に「医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価」「外来医療の機能分化、重症化予防の取り組みの推進」「質の高い在宅医療・訪問看護の確保」「国民の希望に応じた看取りの推進」などが盛り込まれた。こうした基本方針の下、入院医療では医療機能や患者の状態に応じた評価体系とするため、入院料が再編・統合された。
7対1と10対1入院基本料を「急性期一般入院基本料」に再編・統合
　新しい入院料は、看護職員配置や平均在院日数などの「基本的な診療にかかる評価」（基本部分）と、重症患者割合や在宅復帰率などの「診療実績に応じた段階的な評価」（実績部分）の2階建ての構造になる。重症患者を受け入れたり、早期に退院させるといった「アウトカム」が問われ、一定の診療実績を上げられなければ高い入院料は算定できなくなる。
　急性期医療では、一般病棟入院基本料のうち7対1と10対1入院基本料が「急性期一般入院基本料」に再編・統合される。同入院基本料は急性期一般入院料1～7の7段階に設定され、基本部分で「看護配置10対1以上」「平均在院日数21日以内」が要件化。実績部分の評価には「重症度、医療・看護必要度」（看護必要度）の該当患者割合が用いられ、段階的に点数が設定される。
　最も高い入院料1は現行の7対1入院基本料に相当。入院料1のみ「看護配置7対1以上」「平均在院日数18日以内」が要件となる。入院料1の点数は現行の7対1と同じ1591点に据え置かれるが、看護必要度の該当患者割合の基準は30％に引き上げられる。看護必要度の判定基準も見直されるため、現行の判定基準に当てはめると実質1.6ポイントの引き上げとなる。
　慢性期医療では、「看護配置20対1以上」が要件の療養病棟入院基本料1と、「同25対1以上」が要件の入院基本料2が一本化。基本部分で「看護配置20対1以上」が要件化され、実績部分の評価には医療区分2・3の該当患者割合が用いられる。療養病棟入院料1は「医療区分2・3割合が8割以上」、入院料2は「同5割以上」が要件とされる。看護配置や医療区分2・3割合の要件を満たせない病院向けに、2段階の経過措置も設けられる。
　地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料では、自宅等からの入院の受け入れを促す観点から、こうした実績を評価する上位ランクの入院料が設けられる。「自宅等から入院した患者が1割以上」「自宅等からの緊急患者の受け入れが3カ月で3人以上」などの受け入れや、在宅医療の提供にかかる実績が求められる。
外来医療では、かかりつけ医機能に対する評価が拡充されたほか、大病院と中小病院・診療所の機能分化を促すための見直しが行われた。
　最大のポイントとなりそうなのが、初診料への加算の新設だ。かかりつけ医機能を担う医療機関において、専門医療機関の受診の要否の判断などの診療機能を評価するため、初診料に「機能強化加算」（80点）が新設される。診療所または200床未満の病院で、地域包括診療料・加算、認知症地域包括診療料・加算、小児かかりつけ診療料、在宅時医学総合管理料（在宅療養支援診療所・病院に限る）、施設入居時等医学総合管理料（在宅療養支援診療所・病院に限る）の届け出を行っていることなどが要件となる。初診料は診療所の全数調査で1カ月に1777万回（2016年6月時点）算定されており、影響はかなり大きいとみられる。
　主治医機能を評価した地域包括診療料・加算および認知症地域包括診療料・加算には上位ランクが設けられ、外来から訪問診療に移行した実績を評価。届け出のハードルとなっていた常勤医師数の要件は「常勤医2人以上」から「常勤医1人以上で常勤換算2人以上」に緩和される。
　外来の機能分化を促す観点からは、紹介状を持たない患者が受診した場合に初診時5000円、再診時2500円以上の選定療養費の徴収を義務付けられる対象が「一般病床500床以上の地域医療支援病院」から「許可病床400床以上の地域医療支援病院」に拡大される。
　在宅医療では、今後の医療ニーズの増大を見据え、必要な医療が効果的・効率的に提供される体制を整備するための見直しが行われた。
　定期的に訪問診療により計画的に医学管理を行うことを評価した在宅時医学総合管理料（在医総管）、施設入居時等医学総合管理料（施医総管）では、月2回訪問の点数が100点引き下げられる一方、機能強化型在宅療養支援診療所・病院を除いて月1回訪問の点数が20～50点引き上げられる。月1回の訪問診療で医学管理が可能な患者については月1回の診療を基本とし、より多くの患者を診てもらう狙いがあるとみられる。
　さらに、在宅療養支援診療所（在支診）を届け出ていない一般診療所のみが算定できる加算として、在医総管・施医総管に「継続診療加算」（216点、月1回）が新設される。一般診療所がほかの医療機関と連携して24時間の往診・連絡体制を構築することなどが要件となる。一般診療所が在宅医療を手がける上でハードルとなる24時間対応の負担を軽減する一方、報酬を手厚くすることで在宅医療への参入を促す。
「オンライン診療料」「オンライン医学管理料」が新設
　2018年度改定では、情報通信機器を用いたオンライン診察や医学管理に対する評価が新設されたことも注目ポイントだ。
　オンライン診察では「オンライン診療料」（70点、月1回）、オンラインによる医学管理では「オンライン医学管理料」（100点、月1回）が新設される。オンライン診療料の対象は特定疾患療養管理料、地域包括診療料、認知症地域包括診療料、生活習慣病管理料などを算定している患者で、これらの医学管理にかかる初診から6カ月以上、同一の医師が対面診療を行っていることが要件。施設基準には、厚労省が定める指針などに沿った診療体制を有すること、1カ月当たりの再診料（電話等再診は除く）・オンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の算定割合が1割以下であることなどが盛り込まれる。
　オンライン医学管理料は、対面診療による管理料などを算定していない月に、オンラインによる医学管理を行った場合に算定できる。

厚生労働省の中央社会保険医療協議会（中医協）は2月7日の総会で2018年度診療報酬改定案を了承し、加藤勝信厚生労働相に答申した。団塊世代が75歳以上となる2025年とそれ以降の年齢・疾病構造の大きな変化に対応できるよ...

29/01/2018

かわさき保健医療プラン
病床数、在宅医療に重点

川崎市は現在、２０１８年度から６年間の川崎市医療、保健の基本指針となる「（仮称）かわさき保健医療プラン」の策定を進めている。団塊の世代が75歳以上となる２０２５年に向け、病床機能の確保や在宅医療、介護の充実などの内容が盛り込まれる。

　この計画は13年に策定した医療計画「川崎市地域医療計画」を引き継ぐもの。県が策定した「地域医療構想」によると、団塊世代が75歳以上を迎える25年には川崎市内で手術後のリハビリや在宅復帰に向けた医療を提供する「回復期病床」が現状（16年）の５４２床に対し約５・５倍の３００６床が必要になり、在宅医療を必要とする患者数（訪問診療分）は13年と比較して約１・73倍に増加すると見込む。その予測を受け、次期計画は、主要な疾病・事業に加え、不足する病床機能への転換の推進、在宅医療体制の構築、かかりつけ医の普及啓発などに注力。保健分野も含めた総合的な施策が必要になるとし、名称も「かわさき保健医療プラン」（仮称）に変更する。

　計画では、「川崎市地域包括ケアシステム推進ビジョン」を根幹とした上で「地域での暮らしを支える医療提供体制の構築」「安全・安心を支える保健医療の提供」「市民とともに育む保健医療の推進」を基本目標に掲げる。

かわさき保健医療プラン地ケア病床を３・６倍に

　主な取り組みは、急性期治療から在宅復帰に向けた回復期病床の役割を担い、在宅療養中の急変も積極的に受け入れるなどの「地域包括ケア病床」を23年までに現状の約３・６倍の４４７床に増やすことや、老健の稼働率向上や特養の整備など介護サービス基盤の整備を新たに加えた。また、保健医療の分野では障害児者の保健医療やメンタルヘルス対策などを追加。「かわさきいきいき長寿プラン」など市の他の計画と連携し、地域包括ケアシステムの推進をめざす。

　市の担当者は「将来医療需要が高まる中で、関係団体と連携しながら、行政として必要な支援をしていきたい」と話す。３月末の策定を目指し、市民意見を１月31日まで募集している。

川崎市は現在、２０１８年度から６年間の川崎市医療、保健の基本指針となる「（仮称）かわさき保健医療プラン」の策定を進めている。団塊の世代が75歳以上となる２０２５年に向け...

29/01/2018

【2018年度診療報酬改定総点検3】複数医療機関による訪問診療をどこまで認めるべきか

2018年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会で佳境を迎えます。
　メディ・ウォッチでは佳境の議論を迎えるに当たり、「これまでにない制度面での大きな改革」に着目したお浚いをしています。第1回は「入院料の再編・統合」、第2回は「ICTを利活用した診療」に焦点を合わせました。今回は「複数医療機関による訪問診療」を取り上げます。
複数医療機関の訪問診療、「同じ診療科」でも認めるかどうかがポイント
　現在、訪問診療は「1人の患者に対し、1つの保険医療機関の保険医の指導管理の下に継続して行われる」こととされ、在宅療養患者の総合的な医学管理を評価する在宅時医学総合管理料（在総管）なども同様に規定されています（いわば、1訪問診療1医療機関の原則）。

　
したがって、患者Aに対して、かかりつけのX医院の医師が計画的な訪問診療を提供している中で、別のY医院の医師が代わって訪問診療を行った場合には在宅患者訪問診療料を算定できません。なお、在宅医療は大きく▼計画的な診療提供を行う「訪問診療」▼緊急時に患者の求めに応じて訪問する「往診」—に分けられ、上記の場合では、「緊急時」「患者の求め」という要件も満たさないので往診料の算定もできません。
　この「1訪問診療は1医療機関のみ」という原則は、不適切・不必要な在宅医療提供を防止するためにあると考えられています。外来医療・入院医療に比べて、在宅医療は患者宅で実施されるため、その中身が見えにくく、「1訪問診療は1医療機関のみ」という原則の下でも「外来通院可能であるのに、あるいは医療提供そのものが不要であるにもかかわらず、定期的な訪問診療が実施されている」事例があります。この原則を外せば、さらなる不適切事例が生じる可能性が懸念されるのです。
しかし、複数疾病を抱える高齢者が増加し、一方で、医師の専門分化が進む中では、異なる診療科の医師が連携して計画的に訪問診療を行うことが在宅医療の質を高めることも期待できます。例えば、内科疾患で在宅療養を行っている寝たきりの患者Aを考えてみましょう。当該内科疾患の治療を専門とするX医院の医師が訪問診療を行っているものの、患者Aは寝たきりであるため、どうしても褥瘡が生じやすくなります。ここでX医院の医師が皮膚科治療にも専門性を有していれば問題ありませんが、そういう医師ばかりではありません。そこで、皮膚科の専門医であるY医院の医師と連携し、「X医院の内科専門医が基礎疾患を治療し、Y医院の皮膚科専門医が褥瘡の管理を行う」ことが認められないか、という要望が診療側から強く出されていました。
また、1人医師の診療所が在宅医療を提供する場合、24時間・365日の対応には困難が伴います。もちろん、患者・家族と医師との信頼関係が醸成され、医師が患者や家族に対して「●●の場合には緊急の連絡が必要であるが、◆◆や◇◇であれば緊急対応は不要で、様子を見ればよい」といった説明を適切に行っていれば、夜間の訪問（往診）が必要となるケースはそれほど多くないとも指摘されますが、医療機関側に緊急の用事が生じ、計画どおりに訪問診療を行えないケースも出てくるでしょう。こうした場合に、当該医院が別の医療機関と連携して、患者の同意を得た上で「代理の訪問診療」を行えるようになれば、1人医師診療所による在宅医療提供の裾野が広まると期待されます（在宅医療提供への最大のハードルは24時間対応である）。
このように、複数医療機関による訪問診療には、一定の必要性・合理性がありそうです。一方、前述した弊害も懸念され、両者のバランスをどうとるかが、2018年度の次期診療報酬改定に向けた大きな論点となっているのです。
この点について厚生労働省は、次の2つの考えを提示しています。
（1）在宅における療養計画に基づき、主として在宅医療を担う医療機関の医師が、患者・家族の同意の下で、他の医療機関に当該患家への訪問診療を依頼し、当該他の医療機関がそれを実施した場合、診療報酬上の評価を設けてはどうか。
（2）地域医師会等の協力により、在宅療養支援診療所以外の医療機関が他の医療機関と連携して、24時間対応を含めた在宅医療体制を構築し、訪問診療を提供している場合には、一定の評価を検討してはどうか。
（2）は、実際に長崎県長崎市で行われる在宅医療ネットワークなどの事例を踏まえ、診療報酬での評価を検討するものです。以前より、メディ・ウォッチでお伝えしていますが、診療報酬は「ゼロから頭の中で考える」のではなく、「既に実施している（ほとんどは手弁当で実施）事例」を参考に構築され、今般の（2）は「評価の有無に関係なく実施されている事例」に診療報酬を付与する好事例と言えるでしょう。

　ここで注目すべきは、（1）（2）とも、一定要件の下で「1訪問診療1医療機関の原則」を緩和する、歴史的な見直しであるという点です。今後、具体的な基準・算定要件・点数設定の議論が行われますが、「診療科の制限を設けるか」が1つのポイントとなりそうです。
「複数疾患への罹患」「医師の専門分化」という点を重く見れば、連携する医療機関は異なる診療科（前述の例であれば内科と皮膚科）であることが求められそうです。支払側委員も「専門の異なる診療科に限定する必要がある」との考えを示しています。「1訪問診療1医療機関の原則」をより重くみた見解と言えそうです。
一方で、1人医師診療所による在宅医療提供の推進という点を重く見れば、「同じ診療科の医師が連携する」ことを認める必要があります。診療側委員は「1人開業医では24時間の在宅医療は行えない。どうしても計画通りに訪問できないような場合に、信頼のおける連携医師に代わりの訪問を依頼するケースも、診療報酬で評価すべき」と強く求めています。
ただし、「1訪問診療1医療機関の原則」を守ることそのものが重要なのではなく、「不適切な在宅医療が横行しない」仕組みであれば問題はないはずです。例えば、上記（1）であれば「同じ診療科の医師と連携しなければならない理由」などをレセプトに記載する、上記（2）であれば「地域医師会が連携の必要性を判断する」ことで、不適切な事例は相当程度防止できそうです。今後、診療科要件などを含め、どういった調整が行われるのかに注目が集まります。
　

2018年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会で佳境を迎えます。 　メディ・ウォッチでは佳境の議論を迎えるに当たり、「これまでにない

24/01/2018

「訪問看護」を知って

蒲郡市では、医療知識を持つ看護師が在宅で医療支援などを行う「訪問看護」サービスの普及を図っている。市民の間で制度の認知度は低く、市医師会や蒲郡市は、21日に市民会館で公開講座「訪問看護とかかりつけ医」を開催して制度を周知する。医師会の担当者は「病の予防から終末期のケアまで行って、本人や家族の安心感を高めていきたい」と話している。

　訪問看護は、医師の「指示書」に沿った看護サービスを提供する。病状の観察から、点滴、人工呼吸器などの医療処置も行い、かかりつけ医と連携しながら利用者の療養生活を支えていく。

　市内では、民間の「訪問看護ステーション」３施設の職員がサービスを提供している。代表者の一人は「看護師が訪問することで、病の悪化を遅らせる予防効果が期待できる。制度を広めていきたい」と話す。

　ヘルパーなどが行う「訪問介護」の認知度は高いが、「訪問看護」の制度自体を知らない市民は多い。２０１６年度のアンケートによると、市内では、訪問看護ステーションについて「名前も知らない」との回答が約45％にも及び、「知っている」は約12％にとどまった。

　医師会在宅医療サポートセンターの佐藤裕司さんは「介護や療養の選択肢のひとつとして、訪問看護の制度を知ってほしい」と語る。市内の高齢化率は約28％。定期的な通院が困難な高齢者や、仕事をこなしながら介護に励む家族など、さまざまな事情を持った世帯が暮らす。

　医師会などは、在宅で治療を行って本人や家族の心身を支えていく意識を高めている。佐藤さんは「利用者の思いを尊重しながら、より効果的な治療を行うためのサービス。多くの人に知ってもらいたい」と話す。

　蒲郡市では、医療知識を持つ看護師が在宅で医療支援などを行う「訪問看護」サービスの普及を図っている。市民の間で制度の認知度は低く、市医師会や蒲郡市は、21日に市民会館で公開講座「訪問看護とかかりつけ医」....

24/01/2018

「おひとりさまの老後に備える」
在宅医療、介護を学ぶ

　

　今回のテーマは「おひとりさまの老後に備える 〜在宅医療・在宅ケアの可能性〜」。当日は、介護や福祉の現場を取材するノンフィクションライターで一人暮らしの高齢者『おひとりさま』についての著書も多数発行する中澤まゆみ氏を講師に招く。講演では中澤氏自身の介護体験などを紹介。老後の不安を安心に変える知恵と工夫、在宅医療の可能性などを分かりやすく参加者に伝えてくれる。

　地域包括ケアシステムの構築を担うため、都筑区医師会が中心となり立ち上げた同協議会は、行政や病院、高齢者施設、訪問介護部会など、区内の医療・介護に携わる13団体が協力。医師会が開設した在宅医療相談室とともに、在宅医療の普及啓発のために活動している。講演会担当者は「高齢者に限らず、自分自身の人生をどのように整えていけばよいのかの参考になります」と参加を促している。

都筑区役所 6階大会議室（茅ケ崎中央32の1）で2月18日（日）、都筑区医師会地域多職種連携協議会（大山学会長）主催の市民向け講演会が行われる。入場無料。　午後1時半か...

15/01/2018

千葉大学薬学部公開講座「千葉の医療を識る-在宅医療で他職種から薬剤師に期待すること-」

［国立大学法人千葉大学］
千葉大学薬学部（齊藤和季　薬学部長）は、現場で働く薬剤師、医師、看護師の講演を通じて、在宅医療等における薬剤師の重要性について市民の皆様に知っていただくために、公開講座を実施いたします。

日時：平成30年　1月28日（日）　10:00～12:00（受付開始 9:30）
場所：千葉大学薬学部120周年記念講堂（医薬系総合研究棟II 1階）
　　　〒260-8675 千葉市中央区亥鼻1-8-1
定員：200名（当日先着順）

主催：千葉大学大学院薬学研究院・薬学部
後援：千葉市

問い合わせ先：千葉大学大学院薬学研究院　公開講座担当　TEL&FAX:043-226-2883

在宅医療で他職種から薬剤師に期待される役割

［国立大学法人千葉大学］千葉大学薬学部（齊藤和季　薬学部長）は、現場で働く薬剤師、医師、看護師の講演を通じて、在宅医療等における薬剤師の重要性について市民の皆様に知っていただくために、公開講座を実施い...

15/01/2018

医療と介護、情報共有推進…中医協が診療報酬改定の骨子まとめる

中央社会保険医療協議会（中医協、厚生労働相の諮問機関）は１２日、２０１８年度の診療報酬改定の骨子をまとめた。

　入院医療を効率化し、在宅医療の充実を図ることや、医療と介護の連携を進めることなどが柱だ。中医協は２月上旬に改定内容を答申する予定だ。
　診療報酬は、２年ごとに見直される医療サービスや薬剤の公定価格。１８年度は、６年に１度の診療報酬と介護報酬の同時改定となる。
　医療と介護の連携では、末期がんの在宅患者の病状が急に変わった時に適切な医療を提供できるよう、医療機関とケアマネジャーとの情報共有を進めることなどを盛り込んだ。
　在宅医療は、地域で複数の医療機関が連携し、２４時間体制で訪問診療を行った場合の報酬を新設して提供施設が増えるようにする。入院医療は、患者７人に看護師１人と手厚い体制で入院基本料が最も高い「７対１病床」を絞り込むため、重症患者の割合などの実績も加味して入院料を定める。
　特定の病院の処方箋を主に扱う大手調剤薬局チェーンの「門前薬局」や、病院敷地内で営業する薬局の報酬は引き下げる。

　中央社会保険医療協議会（中医協、厚生労働相の諮問機関）は１２日、２０１８年度の診療報酬改定の骨子をまとめた。 　入院医療を効率化し、在宅医療の充実を図ることや、医療と介護の連携を進めることなどが柱だ�...

15/01/2018

在宅医療へ連携考察　北茨城で多職種研修会
「介護」「福祉」と意見交換

「終末期だけど家に帰りたい」という患者の対応を7人の専門職が話し合う寸劇「退院前カンファレンス」=北茨城市消防本部
北茨城市の介護、福祉、医療などの包括的窓口となる同市コミュニティケア総合センター「元気ステーション」(同市中郷町上桜井、村田昌子センター長)は9日、同市磯原町磯原の市消防本部で、市内の医療や介護、福祉関係の専門職が一堂に会する、「同市多職種連携研修会」を初めて開いた。

同研修会の狙いは、高齢者の増加や限られた医療資源を背景に、住民が病気や介護の必要な状態になっても、住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けられるよう、在宅医療と介護の連携の必要性から課題を抽出し、連携体制を構築すること。

医師や看護師、薬剤師、社会福祉士、介護士、救急救命士など約100人が参加。寸劇やグループごとの意見交換などを通して在宅医療・介護連携の課題や重要性について考えた。

同センターでは2016年11月〜17年7月にかけて、医療や介護、福祉関係など10職種約70人にインタビューを実施。医療関係者と介護・福祉関係者らは教育課程の違いなどから用語の違いや、それぞれの職場を知らないことが連携の壁になっていることを課題として把握していた。

同研修会ではインタビューで見えてきた課題を同センターのスタッフや在宅医療・介護連携推進協議会(横谷省治会長、委員12人)が、入院から生活の場へのスムーズな移行を目指す寸劇「退院前カンファレンス」に仕立てた。

劇は、直腸がん終末期の1人暮らしの男性患者(67)が病状の説明を受けた後、「家で過ごしたい」と明日の退院を強く望んだことから、急きょ退院前カンファレンスを開く-という内容。

各専門職の7人が各立場から支援体制について意見交換する様子を参加者に見せた後、班に分かれてグループワークを実施。多職種の関わりや役割を踏まえ、自分の職種だったらどのように関われるのか、どういう情報が必要かなどの意見が活発に交わされた。

村田センター長は「参加者が各職場に持ち帰り、広めてくれることを期待している。各職種が連携することで市民が暮らしやすく、健康なまちにつながっていく」と手応えを話した。

同センターは、まちの相談窓口(総合相談機能)▽地域づくり(各種研修会の開催)▽関係づくり(在宅・介護連携推進事業)-の三つのコンセプトで、昨年3月に開所した。

#終末期　＃地域包括

北茨城市の介護、福祉、医療などの包括的窓口となる同市コミュニティケア総合センター「元気ステーション」(同市中郷町上桜井、村田昌子センター長)は9日、同市磯原町磯原の市消防本部で、市内の医療や介護、福祉関係...

14/01/2018

広尾病院、診療所と連携強化…入院患者の減少で生き残りかけて

都の基幹災害拠点病院に指定されている都立広尾病院（渋谷区、４７８床）で、入院患者の減少で病床の利用率が年々下がり、２０１６年度は６０％台にまで低下したことが分かった。経営にも影響が出ており、同病院では「生き残り」をかけて、地域の診療所との関係を強化。災害時の柔軟な対応などの「効能」も期待されている。

■「連絡ください」

　「重篤な患者さんがいたら、いつでも連絡ください」。昨年秋、広尾病院の田尻康人副院長は、病院近くの広尾羽澤内科眼科クリニックを訪れ、呼びかけた。

　同クリニックの大越隆文院長は、「日頃から顔と人柄を知っていれば、いざという時に安心して患者の受け入れをお願いできる」と笑顔で応じた。

　広尾病院は１８９５年（明治２８年）、コレラなどの伝染病を治療する病院として誕生。現在は、重症患者を２４時間体制で受け入れる「３次救急」や、伊豆諸島などからヘリコプターで搬送されてくる患者の診療を担う。９７年に基幹災害拠点病院に指定された。

■救急医療の中核

　都内の救急診療の中核を担ってきた広尾病院だが、現在、直面している最大の課題が病床利用率の低下だ。

　２００７年度には９０・２％だった病床利用率は、１６年度は６５・６％にまで低下。六つある都立総合病院の平均が近年、８０％台で推移していることから見ても、広尾病院の落ち込みは大きい。

　背景には、在院日数を減らすことで医療費削減を目指す国の施策や、交通事故の減少などで、特に急性期の入院患者が減ったという事情があるとみられる。

　広尾病院の救急車の受け入れ件数は、１２年度の６１５５台から、１６年度は４９３４台にまで減った。ここ数年、７５％程度だった自己収支比率（支出に対する収入の割合）も、１６年度は６６・７％となっている。

■年１００件訪問　広尾病院を運営する都の幹部は「かつては黙っていても患者が来たが、これからは地域の診療所から患者を紹介してもらわなければ生き残れない」と話す。

　こうした中、広尾病院は１６年度から、周辺の診療所やクリニックを中心に回る「連携訪問」を本格的にスタートさせ、１年間で約１００件の訪問をこなした。診療所では治療できない重症患者を広尾病院で受け入れることが主な目的だ。

　さらに、普段から診療所と「顔の見える関係」を築いておくことで、災害時の迅速な患者搬送などにつなげることができる。地元・渋谷区医師会の井上荘太郎会長は「大きな病院の医師が街に出て、地域を知ってもらうことは我々にとっても心強い」と歓迎している。

◆基幹災害拠点病院　阪神・淡路大震災を教訓に、厚生省（当時）が災害時にも機能する病院として１９９６年から整備を始めた災害拠点病院のうち、中心的な役割を担う。都内の災害拠点病院は８０か所で、広尾病院と国立病院機構災害医療センター（立川市）が基幹病院に指定されている。

　都の基幹災害拠点病院に指定されている都立広尾病院（渋谷区、４７８床）で、入院患者の減少で病床の利用率が年々下がり、２０１６年度は６０％台にまで低下したことが分かった。経営にも影響が出ており、同病院で...

14/01/2018

県内医師充足率７７％

　◇昨年１．５ポイント改善も不足続く

　県内で２０１７年に医療機関が必要とする勤務医数１２６０人に対して、実数は９６９・７人（前年比２９・５人増）で、充足率が７７％だったことが県のまとめでわかった。調査を始めた２００６年以降で最低だった前年より１・５ポイント上昇しわずかに改善したものの、医師不足が続いている。

　県が島根大付属病院を除く県内の５０病院と４０診療所の１７年１０月時点の医師の必要数と実数を調べた。

　県内を７地域に分けた２次医療圏別では、７３・７％（前年比４・１ポイント減）の益田以外は前年を上回った。前年比４・５人増の隠岐が最も高い９２・４％（前年比１・１ポイント増）。雲南は７０・１％で２・５ポイント改善したが、最も低かった。

　１６の診療科別では、眼科（５３・９％）、リハビリテーション科（５８・７％）、救急（６０・１％）、耳鼻咽喉科（６８％）、泌尿器科（６８・３％）が７０％に満たなかった。

　診療科を２次医療圏別にみると、松江の救急が１７・５％と６年連続で著しく低い。松江市医療政策課は救急医療の激務が背景にあるとして「軽症の場合は救急を利用しないよう呼び掛けたり、休日診療所を設けたりしている」と話す。

　常勤医師数は前年比２６人増の１１３８人で、０６年以降で最多となったが、病院機能の充実や医療の専門化などで必要数も増加傾向にあり、充足率は０７年に８割を超えた以外は７０％台が続いている。

　県は１９年での充足率８０％を目指しており、今年度は不足している産婦人科と小児科の専門医などを目指す医師らに研修資金を貸与する制度を２年ぶりに復活させた。県内で勤務すれば年２４０万円の貸与金は返済不要で、現在３人が利用している。県内での勤務に関心を持つ全国の医師を登録する「赤ひげバンク」の登録者のうち、１６年度までの１５年間に１４９人が県内での医療に携わった。

　県医療政策課は充足率の微増について「取り組みの成果が表れた」と話す。一方、産婦人科や小児科など診療科別の偏在が解消されないのは、厳しい勤務実態や訴訟リスクが高くて医師が集まらないためとみられ、同課は「医学部のある山陰の大学や医療機関、市町村と連携して医師の養成と確保に努めたい」としている。

　◇看護職員は９６・４％

　県は県内全５１病院の看護師や助産師、保健師ら看護職員の２０１７年１０月時点の調査結果もまとめた。必要な看護職員６５１３人に対して充足率は９６・４％で、１０年の調査開始以降、最低だった前年より１・２ポイント増だった。

　２次医療圏ごとでは、松江以外で前年を上回った。前年最低だった隠岐は２・４ポイント改善して９２・３％になった。

　県は１９年に９７％を達成するため、院内保育所の運営費として１６年度は１２医療機関に計約４８００万円を補助したほか、過疎地域や離島に５年間就職すれば返済を免除する看護学生向け修学資金の貸与制度を開始。１６年度は２０人、今年度は１９人が利用した。

　◇昨年１．５ポイント改善も不足続く

10/01/2018

年末年始にこそ実感する在宅医療の醍醐味

年末年始にかけて寒い日が続いておりますが、医療と季節の関係性というテーマ、皆さんも感じることが多いのではないでしょうか。例えば、心筋梗塞や脳血管障害を取り扱われる先生方は、この寒い時期が一番忙しいのではないでしょうか。インフルエンザをはじめとして、感冒や肺炎をこじらす患者も冬が多いことでしょう。他の疾患にも、季節に関係するものがあるかもしれません。

　一方で、主に癌患者を担当する我々緩和ケア医を含む癌治療医に季節は関係ないと思われます。季節の違いによって癌患者の増減はないはずです。もしかしたら、手術や化学療法などを担当される先生方は、年末年始にあえて治療は計画しないと思われるので、少しゆとりある時間になっているのかもしれません（年末年始関係なくハイパーに働いている方がいたら、すみません）。ちなみに、病院の緩和ケア医に季節は関係ありませんが、休みも関係ないので、年末年始だろうと具合が悪い人は変わらず入院されます。

　では、在宅医療において、年末年始はどうでしょう。実は結構忙しい時期です。そもそも24時間365日対応するのが前提ですから、年末年始だから楽になるということはあり得ません。寒くなって発熱など感冒症状を訴える高齢者の頻度も増えるでしょう。インフルエンザの鑑別も必要になります。在宅医や訪問看護師の緊急対応の件数は少なくありません。ですから、みな年末年始だろうと関係なく当番で対応しています（自分も年末が当番でしたが、年始は他の先生にお願いしました）。こういった対応ができないようでは、在宅医療の質は担保できません。

　また、忘れてはいけないのが、年末の駆け込み退院です。なんとか正月を自宅で迎えたいと、年末ギリギリに自宅へ退院される患者が少なからずいらっしゃいます。中には予後数日かもしれないというところで退院される方もいます。こういった方には、訪問看護や訪問介護は連日入らなければなりません。本人や家族の不安も強いでしょうから、きめ細かなケアが必要となります。正直、こんなギリギリでなくて、もっと早く退院してくればいいのに、と思う在宅医療に携わるスタッフもいるでしょう。それなのに文句ひとつ言わず、受け入れてくれて、元旦であっても訪問してくださる方々には頭が下がる思いでいっぱいです。

　自分も今回の年末年始、ギリギリの状態で退院してくる患者を受け入れています。「自宅に帰ってこられて良かった」「正月を迎えられて良かった」と喜んでくれる姿を見ると、たまった疲れも吹き飛びます。もしかしたら、家族がそろう年末年始だから、家族の仕事が休みになる年末年始だから退院できたのかもしれません。そう考えると、年末年始で良かったなと思うのです。こういう喜びを共有できるところが、在宅医療の醍醐味ですね。