02/02/2021
在私人醫院治療Covid，醫藥卡有受保嗎？
在私人医院治疗Covid-19, 医药卡有保吗？
（文长慎入）
在最近的这2个星期里，我接获很多客户对这个问题的询问，同时也是很多拥有保险医药卡的朋友们最关心的问题。
由于确诊人数屡创新高，而卫生部也承认我们的医疗系统已经接近饱和，所以患者有可能需要到私人医院就医，而当中最关键的问题是，谁来买单？
2021年1月17日，保险公会 (Life Insurance Association of Malaysia) 发出了一份文告，里面的内容就说全世界绝大部分的保单都有一个相同的条款，就是大规模流行疾病 （pandemic）是在不受保的范围，而covid-19 就是一个pandemic. 文告里也解释有这个不保条款是因为无法计算发生的概率和无法估计所造成的医药费用。
到今天为止（1月30日），卫生部，保险公司和私人医院还没达成一个共识，原因如下：
卫生部希望在私人医院的医药费不用由政府来承担，以减轻国家的医疗拨款开销；
保险公司希望私人医院降低收费以及得到政府的津贴来降低医药赔偿；
私人医院则说，降低医药费是不可能，而且还会更高，因为需要更多的空间，装备和人员，所以成本更高，希望保险公司承担费用。
2021年1月21日，我们马来西亚一间A开头的保险公司宣布它们有部分的医药卡将受保covid-19在私人医院的费用，而从那一天起，在各大社交媒体里都会看到他们的广告，说目前是唯一一家有保covid-19在私人医院的费用。
（所以目前全部保险公司都不保，除了A公司）
我有收到很多同事的求助，有的说客户责怪为什么我们家不保，他家有保，而有的则说，他的客户打算终止目前的医药卡，然后购买A公司的医药卡，因为只有它家有保，等等的不安问题。。。
首先，我们必须要知道为什么它家只有“部分”的医药卡受保呢，而不是全部？
原因是因为比较新的医药卡没有这个pandemic的不受保条例，而比较旧的医药卡是有这个不受保条例的。所以根据保险合约，它必须承担这个医疗费用。
以其说它宣布受保，更正确的说法是它必须受保，因为保单里本来都没有这个不保条例。然后顺便做一下宣传。
但正如保险公会的文告，有这个不保条款是因为无法计算发生的概率和无法估计所造成的医药费用，而现在真的中头奖了，而且还是世纪大奖。
为了确保不要有太大的索赔金额，而用完医药卡的共同基金(medical pool fund) ，而到最后受害的还是客户 (这个我后面详细解释)，所以它家出动了其它保单条款来保护这个共同基金，。
很多人都知道它家有保，但绝大部分的人都不知道怎样保，而这就关系到我刚才提到的其它保单条款。
（它家文件和卫生部指南的链接在comment里，你们可以自己下载详读。）
（注：它家文件和卫生部指南都拿下来了，原因我被提醒那是它家的内部文件）
第一，只有在医学上必须（medically necessary） 的医疗费才可以受保。
什么是医学上必须的呢？卫生部有发出了一个指南，而这个指南就是拿来判断什么是medically necessary的。
根据指南，患者分为以下五个阶段，后面的( )里就是指南内的治疗方法。
Clinical Stage 1 : Asymptomatic （no treatment required）
Clinical Stage 2 : Symptomatic, No Pneumonia （no treatment required）
Clinical Stage 3 : Symptomatic, Pneumonia （generally, no treatment required）
Clinical Stage 4 : Symptomatic, Pneumonia, Requiring supplemental oxygen (antiviral treatment or immune-modulatory treatment or thrombo-embolism treatment)
Clinical Stage 5 : Critically ill with multi-organ involvement ( Intensive Care)
所以换句话来说，基本上超过80%的患者主要都是属于的第一，二和三都是不受保的，因为在医学上，他们是不需要接受治疗的。
所以只有属于第四阶段和第五阶段的少数患者是受保的。
这个第一条例马上把绝大部分的患者都归纳不受保范围内，否则保险的共同基金都根本不够赔。
第二，医药卡免付费 （cashless facility）是不能用的。
也就是说，对于第四阶段和第五阶段的患者必须先自掏腰包缴清所有的医药费后，再交给保险公司审核，看哪些费用是必须并合理的（reasonable & customary），只有必须并合理的医药费可以获得赔偿，而其它的费用必须自付。
那为什么要这样做呢，因为保险公司根本都没有任何索赔covid-19的经验，它们需要时间去详细去研究看每一个费用看是否合理，这也符合了之前文告里不保pandemic的原因。
问题又来了，过得了第一关，也就是不属于第一，二和三种阶段（应该庆幸吗？），现在面临第二关，就是必须先自掏腰包缴清医药费。那大概估计要花多少医药费呢？
如过是第四阶段，应该会在医药待14天左右吧，根据我的经验，平均一天的医药费是RM 1,500（不是covid-19的claim,而是普通细菌感染发烧进院的claim），在加上医生护士们每次进来看病患都必须更换保护衣(PPE) , 一天进来6次 （4个小时一次），一次2个人，每套RM 60，那么这边大概就要 3万，还没有加上其它的特别治疗，保守估计大约马币4万以上。
而如果是第五阶段，需要入住ICU,那医药费肯定马币10万起跳，甚至可以到20万，30万的庞大数额。
试问要一个患者先拿出好几万到几十万，又无法确定是否能够获得全额索赔的话，比较另外一边无须缴付任何费用（政府医院），又有多少人有能力先缴清这笔医药费，又肯冒险（可能无法全额索赔）的呢？
这个条款，又大大的缩减在患者愿意在私人医院求医并用到医药卡索赔的数额。
第三，必须得到政府医院的正式转介公函。
也就是说患者必须先到政府医院获得诊断，然后当政府医院无法及时或无法提供床位的时侯，才有机会转介给私人医院。
当然，患者如果符合第一关，又有能力（第二关），他可以向政府医院医生提出要求转介给私人医院。
我这边想要做出一些提醒，政府医院在处理covid-19 重症 （第四和第五阶段）已经有超过1年的经验，而且每天还处理那么多单，但私人医院是没有传染病的专科医生，这些私人专科医生只是接受过短期的临时培训，是没有任何的传染病实战经验，而就算有，处理的个案也是太少了。一边是经验丰富（政府医院），另外一边是缺乏经验 （私人医院），如果是重症，会怎么做选择呢？
当然这边我也是要说说，如果是重症而政府医院又因为爆满而无法及时提供治疗，那么转介去私人医院还是一个不错的选择，而又有保险可以索赔（但不知是否全额），还是非常好的一个选择。
所以，拥有医药卡，它不是让我们失去在政府医院接受治疗的权力，而是让我们再不需要担心医药费的情况下有另外一个选择。
补充一点，前阵子首相宣布了马币1亿作为政府医院转介私人医院的特别拨款，但却没有详细说明拨款的用意，各媒体及政党都在询问我们的卫生部长但都没有得到回应。
在普通的情况下，如果是由政府医院转介给私人医院的病患，病患都是不需要付费的，卫生部将承担病患在私人医院的医药费，所以我也希望卫生部尽快的做出宣布由政府承担这个医药费，那么就不需要动用的保险的共同基金，损坏投保人利益（我还是希望可以维护A 公司投保人的利益）
正如我上面所提到的，我现在来解释为什么动用的保险的共同基金，受害的是投保人呢？
保险的操作是，所有的投保人缴保费给保险公司，然后保费将放入共同基金（medical pool fund）里, 当有投保人用到医药费，那么那笔费用将由共同基金里缴付，当共同基金里的钱不够了，保险公司就会调整保费，到最后还是保客自己买单。
保险公司的责任只是管理这笔共同基金，所有的赔偿都是来自投保人的保费。
总结来说，这篇文章是让大家更加了解保险的操作模式，当你了解了，你就没有疑惑，我不是A公司的，但能分析并写出这篇文章也是因为我很了解保险的操作，保险的fundamental都是一样的。
大家不要因为某些小原因而轻易取消原有的保险然后从新购买，或者因为它有保某些东西就草率购买，我们必须先了解细节，问清楚，看适合自己吗，然后再做决定。
有些人在遇到问题时，都会怪保险代理员没有解释清楚，那身为消费者，有没有问清楚呢？ 每件事的发生，双方都有责任的，只是谁的责任比较大而已。
保险永远没有最好的，只有最适合自己的。
与大家共勉之。。。。
