10/02/2022
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica
versión impresa ISSN 1726-4634
Rev. perú. med. exp. salud publica vol.37 no.2 Lima abr./jun 2020
http://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2020.372.5419
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Consideraciones sobre la salud mental en la pandemia de COVID-19
Jeff Huarcaya-Victoria 1 2 , Médico psiquiatra
http://orcid.org/0000-0003-4525-9545
1 Facultad de Medicina, Universidad de San Martín de Porres, Lima, Perú.
2 Departamento de Psiquiatría, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú.
RESUMEN
Desde diciembre de 2019 se han reportado 414 179 casos de personas con la enfermedad por coronavirus (COVID-19). Como resultado del rápido incremento de casos confirmados y muertes, la población general y el personal de salud experimentaron problemas psicológicos, como ansiedad, depresión y estrés. Si bien la información científica sobre la COVID-19 se incrementa constantemente, esta se centra en los aspectos genéticos y epidemiológicos del virus y en las medidas de salud pública, dejando de lado los posibles efectos en la salud mental. Con la finalidad de resumir la evidencia actual, presentamos una revisión narrativa de los efectos de la pandemia de COVID-19 sobre la salud mental. Hasta el momento, se ha informado la presencia de ansiedad, depresión y reacción al estrés en la población general. Además, en el personal de salud también se han encontrado problemas de salud mental, especialmente en las profesionales mujeres, el personal de enfermeria y aquellos que trabajan directamente con casos sospechosos o confirmados de COVID-19. En los esfuerzos realizados para disminuir la propagación de la enfermedad, se debe prestar atención al diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud mental. Creemos que abordarlos adecuadamente empoderará al Perú en la contención y erradicación de la COVID-19.
Palabras clave: COVID-19; Coronavirus; Infecciones por Coronavirus; Pandemias; Salud Mental; Trastornos Mentales; Depresión; Ansiedad; Estrés Psicológico; Perú
ABSTRACT
Since December 2019, 414,179 cases of people with coronavirus disease 2019 (COVID-19) have been reported. As a result of the rapid increase in confirmed cases and deaths, population and health personnel, have experienced psychological problems, such as anxiety, depression, and stress. Although scientific information on COVID-19 is constantly increasing, it mainly focuses on genetic, epidemiological aspects, and public health measures, leaving aside possible effects on mental health. In order to summarize the current evidence, we present a narrative review of the effects of the COVID-19 pandemic on mental health. So far, the presence of anxiety, depression, and stress has been reported mostly in general population. Nonetheless, mental health issues have also been reported in health care workers, especially among female professionals, nurses, and those who work directly with suspected or confirmed cases of COVID-19. In efforts to reduce the spread of the disease, attention should be paid to the diagnosis and treatment of mental health issues. We believe that addressing them adequately will empower Peru to contain and eradicate COVID-19.
Keywords: COVID-19; Coronavirus; Coronavirus Infections; Pandemics; Mental Health; Mental Disorders; Depression; Anxiety; Stress Psychological; Peru
INTRODUCCIÓN
La pandemia actual por la enfermedad del coronavirus (COVID-19) originado en Wuhan, provincia de Hubei de la República Popular China, se ha extendido a muchos países. El 30 de enero de 2020, el Comité de Emergencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) catalogó a este brote como una emergencia de salud global basada en las crecientes tasas de notificación de casos en China y otros países 1. Según el informe de situación 65 de la OMS del 25 de marzo de 2020, en el mundo se han reportado 414 179 casos confirmados y 18 440 muertes 2. En el Perú, hasta el 26 de marzo, se han notificado 580 casos confirmados y nueve muertes 3.
Debido a la alta contagiosidad del virus y al número cada vez mayor de casos confirmados y muertes en el mundo, las emociones y los pensamientos negativos se extienden amenazando la salud mental de la población. Según la experiencia de epidemias y pandemias pasadas, se conoce que los pacientes y el personal de salud pueden padecer situaciones de miedo a la muerte y presentar sentimientos de soledad, tristeza e irritabilidad 4 - 7.
Según un informe de Nature, se publicaron al menos 54 artículos académicos sobre la COVID-19 desde el inicio de la pandemia 8. La gran mayoría de ellos se enfocan en las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad, la caracterización genómica del virus y las políticas de salud pública para enfrentar la pandemia. Sin embargo, a pesar de la relevancia de los problemas de salud mental durante las pandemias, es poca la información disponible en el contexto de la COVID-19. Por lo tanto, el presente artículo tiene por objetivo revisar la evidencia actual sobre problemas psiquiátricos y de salud mental relacionados con la pandemia por COVID-19.
BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE ARTÍCULOS
Se realizó una revisión narrativa, a partir de una búsqueda en Pubmed de todos los artículos publicados desde el 1 de diciembre de 2019 hasta el 24 de marzo de 2020. Se emplearon los términos: (COVID-19 OR COVID 19 OR coronavirus) AND (psychiatry OR mental health OR psychology). Se seleccionaron aquellos artículos que contenían información relacionada con los efectos psiquiátricos, psicológicos y de salud mental de la COVID-19 escritos en inglés o en español. Se realizó un cribado de los artículos elegibles y se revisaron los títulos y resúmenes de todos los artículos encontrados.
De los 65 artículos encontrados se descartaron 25 por no tener relación directa con el tema. Luego se excluyeron dos artículos debido a la falta de acceso 9 , 10 y uno por no estar en inglés o español 11. Finalmente, se incluyeron 37 artículos, nueve de los cuales fueron trabajos originales 12 - 20; cuatro, revisiones narrativas 21 - 24; y 24, cartas al editor 25 - 48 (Figura 1).
Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de identificación y selección de artículos
SALUD MENTAL EN LA POBLACIÓN GENERAL
Inicialmente el brote del SARS‐CoV‐2 en China causó alarma y estrés en la población general. El miedo a la enfermedad se podría explicar por la novedad e incertidumbre que genera 26. El creciente número de pacientes y casos sospechosos suscitaron la preocupación del público por infectarse. El miedo se exacerbó por los mitos y por la desinformación en las redes sociales y medios de comunicación, a menudo impulsado por noticias erróneas y por la mala comprensión de los mensajes relacionados al cuidado de la salud 28. Luego de la declaración de emergencia en China 15, un estudio reveló un incremento de las emociones negativas (ansiedad, depresión e indignación) y una disminución de las emociones positivas (felicidad y satisfacción). Esto generó un comportamiento errático entre las personas, lo cual es un fenómeno común, ya que existe mucha especulación sobre el modo y la velocidad de trasmisión de la enfermedad, actualmente, sin un tratamiento definitivo 21.
Además, la cuarentena incrementa la posibilidad de problemas psicológicos y mentales, principalmente por el distanciamiento entre las personas. En ausencia de comunicación interpersonal, es más probable que los trastornos depresivos y ansiosos ocurran o empeoren 41 , 44. Por otro lado, la cuarentena reduce la disponibilidad de intervenciones psicosociales oportunas y de asesoramiento psicoterapéutico de rutina 41. Los siguientes problemas de salud mental surgirán durante la pandemia:
Ansiedad por la salud
Ocurre cuando algunos cambios o sensaciones corporales son interpretados como síntomas de alguna enfermedad. Se caracteriza por interpretaciones catastróficas de sensaciones y cambios corporales, creencias disfuncionales acerca de la salud y la enfermedad, y malos mecanismos adaptativos. En el contexto de la pandemia de COVID-19, las personas con altos niveles de ansiedad por la salud son susceptibles de interpretar sensaciones corporales inofensivas como evidencia de que se encuentran infectados, lo que incrementa su ansiedad, influye en su capacidad para tomar decisiones racionales y en su comportamiento. Esto ocasiona conductas desadaptativas, como acudir frecuentemente a los centros de salud para descartar la enfermedad, excesivo lavado de manos, retraimiento social y ansiedad por comprar 25.
Pese a que algunas de estas conductas son, por lo general, consecuentes con las recomendaciones de los salubristas; sin embargo, las personas con ansiedad por la salud las llevan al extremo, lo que genera consecuencias deletéreas para el individuo y su comunidad (p. ej. comprar en exceso materiales de protección personal, como mascarillas, guantes y jabones puede generar desabastecimiento en la comunidad). Por el contrario, los bajos niveles de ansiedad por la salud también podrían ser perjudiciales, ya que es posible que las personas crean que no pueden ser contagiadas e incumplan las recomendaciones de salud pública y de distanciamiento social 25.
Depresión
Un estudio chino realizado en la fase inicial de la pandemia en 1210 personas descubrió que el 13,8% presentó síntomas depresivos leves; el 12,2%, síntomas moderados; y el 4,3%, síntomas graves 19. Se observaron mayores niveles de depresión en los varones, en personas sin educación, en personas con molestias físicas (escalofríos, mialgia, mareo, coriza y dolor de garganta) y en personas que no confiaban en la habilidad de los médicos para diagnosticar una infección por COVID-19 19. Asimismo, se informaron menores niveles de depresión en las personas que se enteraron del incremento de pacientes recuperados y en las personas que siguieron las recomendaciones de salud pública 19.
En las personas que sufren el fallecimiento repentino de un ser querido por la COVID-19, la incapacidad de despedirse puede generar sentimientos de ira, tristeza y resentimiento, lo que podría generar el desarrollo de un duelo patológico 21. Por lo tanto, el personal médico debe estar capacitado para comunicar las malas noticias de manera adecuada y evitar un impacto negativo en los familiares. A pesar de su importancia, en diversos estudios se ha documentado que los médicos no han recibido un entrenamiento formal para comunicar malas noticias. Es necesario que los especialistas en salud mental faciliten a los médicos conceptos precisos sobre este asunto 49.
Debido a que se desaconseja que el personal no esencial, como psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales de salud mental, ingresen a las salas de aislamiento para pacientes con COVID-19, los profesionales que se encuentran en la primera línea de respuesta tienen que brindar intervenciones psicosociales a los pacientes hospitalizados 31. Por lo tanto, es importante que los clínicos comprendan las similitudes y diferencias entre los síntomas de la COVID-19 y un episodio depresivo. Los síntomas como fatiga, trastornos del sueño, trastornos del apetito, disminución de la interacción social y pérdida de interés en las actividades habituales se observan tanto en la depresión clínica como en las infecciones virales. Clínicamente, sin embargo, los síntomas psicológicos centrales de la depresión (desesperanza, inutilidad, pesimismo y culpa) serían más típicos de la depresión 50.
Reacciones al estrés
En otro estudio chino realizado en 52 730 personas durante la fase inicial de la pandemia se descubrió que el 35% de los participantes experimentaron estrés psicológico, con niveles más altos en las mujeres 18. Además, las personas entre 18 y 30 años, y los mayores de 60 años, tuvieron niveles más altos de estrés psicológico. Las puntuaciones más altas en el grupo de 18 a 30 años podrían deberse a que usan las redes sociales como medio principal de información, lo cual puede desencadenar fácilmente el estrés 18. Por otro lado, dado que la tasa de mortalidad más alta por la COVID-19 se produce en los adultos mayores, no es sorprendente que ellos tengan más posibilidades de sufrir de estrés 18. A esto debemos agregar que los adultos mayores tienen un acceso limitado al Internet y al uso de teléfonos inteligentes, por lo que solo una proporción muy pequeña de ellos se podría beneficiar de los servicios de salud mental en línea 42.
En otro estudio, realizado por Wang et al. 19 en 1210 personas de China durante la fase inicial de la pandemia, se reveló que el 24,5% del total de personas presentaron un impacto psicológico mínimo; el 21,7%, un impacto moderado; y el 53,8%, un impacto moderado-grave. Además, el ser mujer, estudiante y tener algunos síntomas físicos se asociaron con un mayor impacto psicológico estresante durante el brote de la enfermedad 19.
Esta pandemia también tiene un impacto psicológico en los estudiantes universitarios. Cao et al. 12 estudiaron a 7143 estudiantes de medicina durante la fase inicial de la pandemia y descubrieron que el 0,9% de ellos mostraron síntomas ansiosos graves; el 2,7%, moderados y el 21,3% leves. Además, el vivir en un área urbana, tener estabilidad económica familiar y vivir con los padres fueron factores protectores frente a la ansiedad. No obstante, el tener un conocido diagnosticado con la COVID-19 empeora los niveles de ansiedad 12.
La presencia de síntomas por trastorno de estrés postraumático (TEPT) fue descrito por Liu et al. 17, quienes hallaron una prevalencia del 7% en las zonas de China más afectadas por la pandemia, lo cual supera lo reportado en otras epidemias y sugiere que la enfermedad tuvo un mayor impacto estresante en la población general. Lo más importante de este estudio son las diferencias encontradas entre las características del TEPT según el género. Las mujeres tuvieron más síntomas de hiperactividad, recuerdos angustiosos recurrentes y alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo.
Si bien, existen informes de síntomas neurológicos en pacientes con encefalitis viral por la COVID-19, no hemos encontrado artículos donde se investigue la presencia de síntomas mentales en dichos pacientes 51. No obstante, podemos predecir las consecuencias esperadas en la salud mental de estas personas, las cuales pueden incluir experiencias de temor, ansiedad y depresión 29.
Otro punto por evaluar esla repercusión directa o indirecta que puede producir el virus en el cerebro. Se sabe que los coronavirus pueden ser capaces de replicarse dentro del sistema nervioso central de algunos individuos, como lo demuestra la presencia de ARN en los cerebros de pacientes con esclerosis múltiple. El reciente desarrollo de ensayos para la medición de anticuerpos contra cepas prevalentes de coronavirus permite estudiar la exposición a este virus y el vínculo con otras enfermedades 50. Hay estudios que asocian la exposición al coronavirus con enfermedades neuropsiquiátricas, como la aparición de los primeros episodios psicóticos 52.
SALUD MENTAL EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES MENTALES PREVIAS
En la pandemia de COVID-19 la atención global se ha centrado en los pacientes infectados y en el personal de salud de primera línea, sin embargo, algunas poblaciones marginadas por la sociedad han sido pasadas por alto. Resulta preocupante el efecto de la pandemia en las personas con trastornos psiquiátricos. La ignorancia del impacto diferencial de la pandemia en estos pacientes no solo obstaculiza cualquier objetivo de prevenir una mayor propagación de la enfermedad, sino que también aumenta las desigualdades de salud ya existentes 43. Los problemas 43 de los pacientes con trastornos mentales preexistentes pueden ser:
1) Las enfermedades mentales podrían incrementar el riesgo de infecciones debido a un deterioro cognitivo, poca conciencia del riesgo y pocos esfuerzos de protección personal de los pacientes.
2) Si una persona con una enfermedad mental da positivo en la prueba de detección de COVID19, tendría más barreras para acceder adecuadamente a los servicios de salud, esto asociado con la discriminación relacionada con la enfermedad mental.
3) La pandemia de COVID-19 también ocasiona síntomas reactivos como estrés, depresión y ansiedad, todo lo cual puede agravar el estado de salud mental de las personas con un diagnóstico psiquiátrico previo.
Respecto a lo que pueda suceder en los hospitales psiquiátricos en el Perú, es conveniente repasar la experiencia descrita en China. Zhu et al. 48 mencionan que el personal que trabaja en los hospitales psiquiátricos de China no fue notificado oportunamente sobre los factores que pueden incrementar el riesgo del brote por la COVID-19. Además, mencionan la existencia de una serie de problemas a la hora de contener la pandemia en los hospitales psiquiátricos (Tabla 1).
Tabla 1 Problemas que se encuentran en las salas de hospitalización psiquiátrica en China descritos en los inicios de la pandemia de COVID-19
1) Las salas de hospitalización generalmente se encuentran abarrotadas.
2) Como suele suceder en los hospitales psiquiátricos, sus salas no fueron diseñadas para los estándares de aislamiento contra enfermedades respiratorias infecciosas ni se encuentran equipadas con dispositivos de presión negativos.
3) Las fuentes de infección no pueden ser encontradas de manera oportuna, ya que los pacientes no son sensibles ni están preocupados por lo que pueda suceder a su alrededor.
4) Es difícil para los pacientes de psiquiatría, especialmente aquellos con trastornos psicóticos, aceptar y cooperar con las medidas de autoaislamiento.
5) El personal médico de las salas de psiquiatría no se encontraba adecuadamente capacitado para hacer frente a estas enfermedades infecciosas.
6) No existen guías de práctica clínica para la prevención y el manejo de enfermedades infecciosas en los pacientes con enfermedades psiquiátricas.
7) Los pacientes con un trastorno psicótico tienen disminuida la percepción de los cambios en el entorno y carecen de un sentido de autoprotección.
Fuente: Zhu et al. 48
Durante esta pandemia se han escuchado pocas voces en defensa de esta población, grande y a la vez vulnerable. Las pandemias nunca afectan a todas las personas por igual, y las desigualdades siempre pueden impulsar la propagación de infecciones. Como profesionales de la salud mental debemos solicitar la atención necesaria y adecuada de esta población vulnerable 43.
SALUD MENTAL EN EL PERSONAL DE SALUD
En la lucha contra la COVID-19, los profesionales de la salud de Wuhan se enfrentaron a una enorme presión debido a un alto riesgo de infección y falta de protección adecuada ante una posible contaminación, aislamiento, incremento de la demanda de trabajo, frustración, cansancio por las largas jornadas laborales, falta de contacto con sus familiares y trato con pacientes que expresan emociones negativas 34. El personal encargado de los recursos humanos de los servicios de salud debe ser consciente de las consecuencias mentales que podrían generarse en este contexto. Durante las etapas iniciales de las emergencias sanitarias, el personal de salud puede presentar síntomas depresivos, ansiosos y similares al TEPT, los cuales no solo repercuten en la atención y toma de decisiones (las principales herramientas de lucha contra la COVID-19), sino también en su bienestar 34. Al respecto ya han sido publicadas algunas investigaciones empíricas.
Huang et al. 13 estudiaron la salud mental del personal de salud de primera línea en la pandemia de COVID-19, entre el 7 y el 14 de febrero de 2020, para lo cual aplicaron la escala de autoevaluación de ansiedad (SAS, por sus siglas en inglés) y la escala de autoevaluación de trastorno de estrés postraumático (PTSD-SS, por sus siglas en inglés) a un total de 230 profesionales de la salud. Los investigadores descubrieron que la incidencia de ansiedad en el personal médico fue del 23,1% y que fue mayor en el personal femenino. La incidencia de trastornos por estrés fue del 27,4%, la cual también fue mayor en el personal femenino.
Lai et al. 14 realizaron un estudio trasversal en 1257 profesionales de la salud de 34 hospitales de China, entre el 29 de enero y el 3 de febrero de 2020, con la finalidad de estudiar los niveles de depresión, ansiedad, insomnio y reacción al estrés. El personal encuestado informó la presencia de síntomas depresivos (50,4%), ansiosos (44,6%), insomnio (34,0%) y reacción al estrés (71,5%). Además, el personal de enfermería, las mujeres, los trabajadores de atención médica de primera línea que atendían directamente a los pacientes sospechosos de tener la COVID-19 y el personal médico que trabaja en Wuhan informaron grados más severos de problemas en su salud mental. De todas estas variables, trabajar en la primera línea de diagnóstico, tratamiento y atención de pacientes con la COVID-19 fueron las que se asociaron significativamente con un mayor riesgo de síntomas depresivos, ansiosos, insomnio y reacción de estrés.
Otro problema al que pueden estar expuestos los profesionales de la salud es el trauma vicario o indirecto, que consiste en la afectación involuntaria de estos profesionales a desarrollar síntomas similares a los de sus pacientes, víctimas de algún trauma. Los síntomas pueden ser la pérdida de apetito, fatiga, insomnio, irritabilidad, atención deficiente, miedo y desesperación 16. Para abordar este problema, Li et al. 16 realizaron un estudio en 526 enfermeras (234 enfermeras de primera línea y 292 enfermeras de segunda línea) y 214 personas de la población general. Los resultados de este estudio evidenciaron que los niveles de trauma vicario fueron significativamente más bajos en las enfermeras de primera línea. Además, los puntajes fueron mayores en la población general en comparación con las enfermeras de primera línea, lo cual podría deberse a que estas profesionales son voluntarias y tienen una mayor preparación psicológica y más conocimiento de la pandemia que las demás enfermeras o la población en general 16 .
También se debe considerar el estigma hacia los profesionales de la salud. Si bien no se han encontrado estudios en la actual pandemia, las investigaciones realizadas durante otras epidemias o pandemias demostraron que entre el 20% y el 49% de los profesionales de la salud experimentaron estigma social relacionado con su trabajo y el temor de la comunidad y familiares de ser contagiados por ellos. En un estudio realizado en 187 enfermeras durante el brote del MERS-CoV se encontró que el estigma influye en la salud mental, ya sea de forma directa o indirecta teniendo como mediador al estrés 53.
De la revisión de estos estudios podemos advertir varios problemas de salud mental que enfrentan los profesionales de la salud durante esta pandemia. En general, podemos mencionar que las profesionales, las enfermeras y quienes trabajan directamente con casos sospechosos o confirmados de COVID-19 tienen mayor riesgo de padecer de problemas de salud mental. Si se desea contener adecuadamente la pandemia, se debe propiciar el cuidado de la salud mental del personal de salud.
¿QUÉ HACER? LA EXPERIENCIA DE OTROS PAÍSES
Con toda la evidencia publicada hasta la fecha, tanto de pandemias pasadas como de la actual, parece ser que, además de los esfuerzos en varios niveles para prevenir la propagación de la enfermedad, se deben desarrollar programas para detectar y tratar problemas de salud mental 44 .
Si bien, los datos epidemiológicos sobre los problemas de salud mental de los pacientes sospechosos o diagnosticados con COVID-19 y del personal de salud aún son escasos y se desconoce cuál es la mejor forma de responder a los desafíos durante esta enfermedad, la experiencia de anteriores pandemias y lo realizado en otros países puede ser útil 37 , 40 .
Identificar los grupos de alto riesgo
La evidencia revisada hasta el momento indica que los grupos más vulnerables en esta pandemia son las mujeres, los estudiantes universitarios y adultos mayores 18 , 19. Es plausible considerar, además, a personas con enfermedades mentales preexistentes 43 , 48 o con condiciones físicas incapacitantes 38. Se debe generar evidencia en la realidad peruana, ya que algunos grupos vulnerables pueden depender de factores socioculturales, como los estudiantes universitarios 45.
Creación de equipos multidisciplinarios de salud mental
Tanto a nivel regional como nacional, se deben crear equipos que incluyan la participación de psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiátricas y otros trabajadores de salud mental 18. Estos deben ser los encargados de educar sobre las consecuencias psicológicas más comunes, fomentar conductas mentalmente saludables y empoderar a los pacientes, familiares y prestadores de salud 27. Se deben generar guías e instrucciones de manejo de estos pacientes, en los servicios de salud mental 23 .
Mejorar el tamizaje de comorbilidades psiquiátricas
Debido al limitado número de profesionales de la salud mental en el Perú, es esencial que todos los médicos, especialmente los que laboran en áreas de emergencia, mejoren sus habilidades para buscar y reconocer síntomas mentales en los pacientes.
Intervención psicoterapéutica
Estratégicamente se utilizan programas de intervención remota. Durante las pandemias pasadas, los servicios de internet y el uso de teléfonos inteligentes no eran masivos, debido a eso, los servicios de salud mental en línea eran escasos. Sin embargo, en los últimos años ocurrió una masificación del acceso a Internet y del uso de teléfonos inteligentes, lo que permite a los profesionales de la salud a proveer mejores servicios durante esta pandemia 24. En China, la intervención psicoterapéutica en línea es durante las 24 horas, todos los días de la semana. En estos programas se incluyen intervenciones como la terapia cognitivo-conductual para tratar la depresión, ansiedad e insomnio. También se han desarrollado programas de inteligencia artificial que pueden ser de utilidad. Por ejemplo, se pueden identificar las personas con riesgo de suicidio a través del programa Tree Hole Rescue 36 , 47.
Otra posible intervención es la terapia de cartas estructuradas 41, la cual puede realizar la función de consulta, diagnóstico y tratamiento. Se envía un formulario con preguntas estructuradas en las que se incluye una página para el paciente y una página de intervención y continuación
